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2023经胸骨正中切口心脏外科术后疼痛管理的循证推荐

目前，大部分心脏手术切口为胸骨正中切口，如冠状动脉旁路移植术(CABG)和心脏瓣膜置换术。胸骨的愈合、稳固需要2-3个月时间。因此，正中开胸胸骨切开术后持续性疼痛的定义为，胸骨切开术后2个月的持续性非心源性胸痛。该类疼痛往往难以控制，疼痛控制不佳可能导致术后肺部并发症、心脏并发症(心肌梗死、心律失常)和长期并发症如胸骨切开术后疼痛综合征。

阿片类药物一直是心脏麻醉和镇痛的基石，但其副作用包括呼吸抑制、

术后恶心呕吐(PONV)和肠梗阻。2018年，心脏外科手术ERAS指出,寻找能减少阿片类药物用量的技术并提供恰当镇痛是需要思考的问题。

心脏手术快通道麻醉和局部神经阻滞应用的文献相继发表，扩展了术前、术中和术后多模式镇痛方案在心脏外科围术期的应用。但是，对经胸骨正中切口的心脏手术后的疼痛管理，尚无具体的建议。2023年7月20日,仍es/。/在线发表系统综述，旨在为经胸骨正中切口心脏手术术后疼痛管理提出合理建议。

该综述检索了三大英文数据库Embase.PubMed和Cochrane数据库中截至2020年11月发表的所有RCT和系统性综述。数据提取和数据分析遵循PROSPECT原则。主要结局为疼痛强度评分。制定建议由ThePROSPECTWorkingGroup(手术特异性术后疼痛管理工作组进行审查和评论，并采用了修改后的德尔菲法。一旦达成共识，主要作者起草最后文件,最终由工作组审校批准。anagement(PROSPECT)recommendation.EurJAnaesthesiol.2023.doi:10.1097/EJA.0000000000001881.

1.全身性镇痛药

⑴对乙酰氨基酚其药理作用为抑制中枢神经系统合成前列腺素(PG),从而发挥解热镇痛的作用。其较NSAIDs副作用更少，对胃黏膜无明显刺激。单独应用对轻至中度疼痛有效，与阿片类或曲马多或NSAIDs药物联合应用，可发挥镇痛相加或协同效应。相关Meta分析及多项随机对照试验都表明，术后早期单用对乙酰氨基酚或与阿片类药物联合使用都可降低术后疼痛评分。其中，术后每6h给予1次对乙酰氨基酚能够显著降低术后12h的疼痛评分。综上，推荐将对乙酰氨基酚作为基础镇痛的一部分。(2)NSAID和C0X-2特异性抑制剂NSAIDs是外科患者术后多模

式镇痛的基础药物，分为非选择性NSAIDs和选择性NSAIDs,此类药物具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用,主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和PG的合成。前者代表药物包括氟比洛芬酯等，后者包括帕瑞昔布、塞来昔布等。该综述分析了多项临床试验总结，术后早期(6h或12h内)使用

NSAIDs类药物能够显著降低阿片类药物的消耗量并显著改善疼痛评分，

且不增加相关药物的不良反应及不良事件。然而，在连续接受C0X-2抑制剂14d的患者中，尽管其降低阿片类药物剂量和改善术后疼痛评分的效果与NSAIDs类药物相当，但前者严重不良事件和胸骨伤口感染的发生率

较高。综上，推荐将NSAID作为术后基础镇痛药。相反，由于缺乏证据

和安全性问题，不推荐COX-2特异性抑制剂作为术后基础镇痛药。

右美托咪定右美托咪定作为一种特异性的肾上腺素受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗焦虑、抗炎等作用。其镇痛作用主要分为中枢性镇痛和外周性镇痛，前者作用于脊髓背角突触前、中间神经元突触后膜以及脑干蓝

斑的02受体导致脊髓及脊髓上动作电位改变，从而调节伤害性刺激的传

入和传递，还可以通过抑制脊髓内兴奋性神经递质如谷氨酸和P物质的释放，从而减轻疼痛。后者直接抑制Aa千维和C纤维，从而产生镇痛效果,也可以通过抑制介导疼痛的Ih电流来减轻疼痛。Abdel-Meguid比较了术中右美托咪定输注或安慰剂，持续至术后12h,研究结果表明右美托咪定可缩短拔管时间、减少阿片类药物使用剂量和降低疼痛评分。

Hashemian的研究中，右美托咪定0.5ug/kg/h与安慰剂相比，从麻醉开始至ICU气管拔管给药可降低疼痛评分和阿片类药物使用。Priye观察到右美托咪定显著降低术后疼痛评分、阿片类药物消耗和谑妄发生率，而不影响血流动力学参数。Aziz发现使用右美托咪定后患者心率显著较低。上述临床试验中，均使用了基础镇痛（如扑热息痛和/或NSAIDs类药物）。综

上，推荐右美托咪嚏术中使用输注，特别是当未使用NSAIDs或禁用

NSAIDs时。⑷镁Ahmad报告，术中使用镁（2g推注和2g/70kg/d）与可待因和双氯芬酸相比，前者的疼痛评分更低。Bolcal观察到镁剂组患者的疼痛评分较使用吗啡组更低。在一项安慰剂对照研究中，术中