护理制度学习(13-18).pptx

护理制度培训;目录;责任制护理管理制度

护理部1005-Ⅰ-0015;1.开展优质护理服务，实行护理责任小组包干制，即每个病区根据住院病人数设1-2个护理责任小组，每组设责任组长1名，责任护士若干名组成。

2.制定各岗位职责。

3.护士长根据患者病情、护理难度和技术要求，对护士进行合理分工，每位责任护士负责一定数量的患者，并做到能级对应。

4.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗、护理信息，根据患者生理、心理、社会等特点，全面评估患者病情与需求，实施专业化、个性化、连续性的护理措施。

;5.责任护士对所负责患者有效开展健康教育、康复指导和心理护理，为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

6.实行APN连续排班，责任护士对患者实施24小时连续责任制，根据患者的个体情况，提供有针对性、个性化的护理服务。责任护士不在岗时，与同组护士做好交接。

7.责任组长负责分配和协调本组责任护士的工作，评估本组病人，指导与检查责任护士护理计划与护理措施实施情况。

8.护士长每天评估科室的重点患者，指导、检查和评价责任小组及责任护士的各项护理工作，并与护士绩效挂钩，针对不足之处分析评价，提出改进措施，达到持续改进目的。

9.护理部定期对各病区责任制护理的落实情况进行检查，针对存在的不足，提出整改意见，进行持续质量改进。

;六、相关制度

1.《护理服务分级规范》

2.《护士分层晋级制度》

3.《护理值班交接班制度》

七、附件

;护理文书书写规范

护理部1005-Ⅰ-0014;三、制订依据：1.三级医院评审标准(2020年版)江西省实施细则2.6.105.1；2.卫生部《病历书写基本规范》(卫医政发(2010)11号)；3.2010年江西省护理学会《江西省护理文书书写内容与格式》4.《护理质量管理实践评价》，江西科学技术出版社，2017年11月第1版。

四、适用范围临床科室护理文件书写。

;五、条款

1.护理文件的书写要求与格式：按照《江西省护理文书书写内容与

格式》的要求

2.护理文件书写基本要求

2.1.护理文件是病历资料的组成部分，书写应当客观、真实、准确

、及时、规范。内容应与其他病历资料有机结合，避免重复和矛

盾。(统一使用蓝黑墨水)

2.2.使用中文、通用的外文缩写和医学术语。无正式中文译名的症

状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用规定的点、线、圈。

中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

;2.3.内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主观臆断；文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点符号正确，书写者签全名

2.4.书写过程中出现错字时，用原色双横线划在错字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续书写，保留原记录清楚、可辨，之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2.5.须经本医疗机构已执业注册的护理人员方可进行护理文书书写，进修生、实习生一律不得书写正式的护理文书。上级护理人员有审查修改、补充下级护理人员书写的护理记录的责任。

;2.6.各种护理表单完成/满页、出院、转科后应及时打印,并按要求签名。

护理评估单、医嘱单、护理记录单、出入量记录单、输血记录单、血糖

监测记录单等由质控员审核。

2.7.各科室根据科室实际备用适量纸质护理表单

（1）遇停电或信息系统瘫痪启用备用纸质护理表单(体温单除外)，启用

时在病情观察及措施栏内记录启用原因，并按规范记录签名(注意：页

码系统恢复后填写)。

（2）体温单中的生命体征记录在护理记录单相应栏内；体温单中的自

定义项如皮试等记录在病情观察及措施栏内；系统恢复正常补录电子体

温单

;（3）系统恢复正常后，6小时内根据情况可以电子补录或存档纸

质文书；大于6小时可直接存档手写护理文书。

（4）系统恢复后护理表单的处理方法：需在电子表单上注明“详

见手写XX记录”字样，然后重新创建护理表单，并修改打印页码

(注意要续手写护理表单的页码)，护士书写护理记录时注意书写

在当前创建的护理记录单内。

;3.体温单书写要求

3.1.体温单为表格式，七天为一页，用于绘制患者体温、脉搏、呼吸、疼痛的曲线，记录患者的生命体征及有关情况，内容包括楣栏：患者姓名、科别、床号、入院日期、住院病历号(或病案号)；一般项目栏：日期、住院日数、手术/分娩后日数、入院、出院、手术、分娩、死亡、转科、转院、体温、脉搏、呼吸；特殊项目栏：血压、出入量、大便次数、体重、页码等。

3.2.楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝黑墨水书写；