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2023REPORTING

医保稽查培训课件

•医保稽查概述

•医保稽查流程

•医保欺诈行为识别与防范

•医保稽查案例分析

•医保稽查工作展望

目录

CATALOGUE

2023

2023

PART01

医保稽查概述

REPORTING

通过医保稽查，发现和纠正医疗

保险基金使用中的违规行为，防止和挽回基金损失，确保医疗保险基金的可持续发展。

医保稽查是指对医疗保险基金的

收支、使用情况进行监督、检查和管理的活动，旨在保障医疗保险基金的安全和合规使用。

医保稽查的定义与目的

医保稽查的定义

医保稽查的目的

医保稽查的范围

医保稽查的范围包括医疗保险基金的收支、使用和管理等环节，涉及医疗机构、药店、参保人员等多个方面。

医保稽查的内容

主要包括对医疗机构诊疗行为、药品使用情况、医疗费用报销情况等进行监督检查，以及对医疗保险基金的财务管理、信息系统管理等方面进行检查。

医保稽查的范围与内容

医保稽查的执法程序

医保稽查的执法程序包括立案、调查、取证、处理等环节，需要遵循行政执法的

相关规定和程序。

医保稽查的法律法规依据

主要包括《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国基本医疗卫生与健

康促进法》等法律法规，以及各地方政府制定的相关规定和办法。

医保稽查的法律法规

2023

PART02

医保稽查流程

REPORTING

医保稽查的申请与受理

明确申请医保稽查需要满足的条件，如涉及重大金额、多次违规等。

列举申请医保稽查所需提交的材料，如相关凭证、合同等。

详细说明医保稽查申请的受理流程，包括审核、立案等环节。

受理流程

申请条件

申请材料

01

介绍实施医保稽查过程中如何进行调查取证，包括现场勘查、询问当事人等。

列举针对不同违规情况的处理措施，如罚款、暂停医保结算等。

医保稽查的实施与处理

明确医保违规行为的认定标准和处理依据。

结论通知

说明医保稽查结束后如何向当事人送达结论通知。

复议与诉讼

告知当事人对结论不服时的救济途径，如申请复议、提起诉讼等。

执行与监督

阐述结论执行的监督机制和后续跟踪管理措施。

医保稽查的结论与执行

PART03

医保欺诈行为识别与防范

2023REPORTING

过度治疗

为了获取更多医保报销，故意

延长住院时间或进行不必要的

检查和治疗。

医保欺诈行为的表现形式

虚假报销

虚构医疗费用或提供虚假发票等资料进行医保报销。

冒名顶替

利用他人医保卡进行医疗费用结算。

药品滥用

违规开具大处方、超适应症用药等。

破坏医疗行业形象

医保欺诈行为败坏了医疗行业的声誉，影响公众对医疗行业的信任。

损害医保基金的可持续性

医保欺诈行为导致医保基金流失，影响医保制度的正常运行。

侵害参保人员的权益

医保欺诈行为使得真正需要医疗保障的人员得不到应有的保障。

法律责任

医保欺诈行为涉及违法行为，相关人员需承担法律责任。

医保欺诈行为的危害与后果

加强宣传教育完善监管机制强化技术手段法律制裁

医保欺诈行为的防范与打击

对于查实的医保欺诈行

为，依法追究相关人员

的法律责任，起到震慑

作用。

利用大数据、人工智能

等技术手段，提高医保

欺诈行为的发现和预防

能力。

建立多层次的监管体系，

加强医保稽查力度，对

发现的欺诈行为及时处理。

提高参保人员和医疗机

构对医保欺诈行为的认

知，倡导诚信就医。

PART04

医保稽查案例分析

2023REPORTING

详细描述

某医院因涉嫌过度治疗被医保部门稽

查，经调查发现该医院存在大量不必

要的检查和治疗项目，涉及金额较大，

严重违反了医保政策。

案例一：某医院涉嫌过度治疗案

总结词

涉及医疗资源过度使用，涉及金额较

大

某药店因涉嫌违规销售药品被医保部门稽查，经调查发现该药店存在未经批准销售药品、超范围经营等违规行为，

虽然涉及金额较小，但严重影响了医保基金的安全。

案例二：某药店涉嫌违规销售药品案

涉及药品违规销售，涉及金额较小

详细描述

总结词

详细描述

某参保人员因涉嫌骗保被医保部门稽查，经调查发现该人员存在虚构病情、伪造医