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关于同意视频调阅的确认书
为进一步深化社会治安防控体系建设及行业监管赋能。公安机关、政府单位及行业监管部门等需统一纳管社会视频监控资源，加强社会治安防控能力及行业监管能力，提升地域安全性及稳定性、促进全区/市（区/县）经济发展。
本单位/本人承诺同意将（填写安装地点，如涉及多地址另附表格）等位置安装的为本单位/本人产权的监控摄像头接入中国XX股份有限公司XX分公司及其下属分支机平台统一管理并推送至（¨政府¨政法委¨公安局¨市场监督管理局¨教育局¨卫健委¨大数据发展局、、）平台，接受相关部门对视频图像资源的调阅或监管，维护广大人民群众人身安全、财产安全，共同推进社会治安防控建设、各行业安全生产管理、食品安全管理等。推送期限自签署本确认书起直至监控摄像头拆除。
本单位/本人承诺已按照国家法律法规规定履行相关责任及义务，并在监控区域设置显著提示标识。
产权人
安装地址
设备
信息
安装区域
调阅推流意见
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨同意
¨室内
¨走道¨电梯¨室内生产场景¨室内工作场景¨其他
注：若推送点位较多，可将剩余点位填入附件
确认单位法定代表或负责人或授权代表签字（盖章）
或确认个人签字（按手印):
单位/个人地址:
联系人姓名:联系人电话:日期:
附件：
同意调阅的视频监控摄像头信息清单
产权人
安装地址
设备
信息
安装区域
调阅推流意见
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨同意
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨室外
¨建筑外围¨出入口¨集市¨通道¨河道¨室外生产场景¨室外工作场景¨其他
¨室内
¨走道¨电梯¨室内生产场景¨室内工作场景¨其他
¨室内
¨走道¨电梯¨室内生产场景¨室内工作场景¨其他
¨室内
¨走道¨电梯¨室内生产场景¨室内工作场景¨其他
¨室内
¨走道¨电梯¨室内生产场景¨室内工作场景¨其他
确认单位法定代表或负责人或授权代表签字（盖章）
或确认个人签字（按手印):
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