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申请人思想品德鉴定表

1

申请人姓名：

性别：

工作单位：

2

常住地址：

邮编：

电话：

3

身份证号码：

申请资格种类及学科：

4

工作、政治思想表现

5

热心社会公益事业情况

6

遵守社会公德情况

7

有无行政处分纪录

8

有无犯罪纪录

9

其他需要说明的情况

10

鉴定单位

（全称）

11

鉴定单位地 址

电话

邮编

（单位）填写人（签名）： 填写日期： 年 月 日

（加盖单位组织人事部门公章）

本表由中华人民共和国教育部监制，湖北省教育厅印制。

说明：1、表中第1-3栏由申请人填写；第4-11栏由申请人所在工作单位或者所在乡镇（街道）填写（其中第8栏也可由公安派出所或警署填写）。

2、“编号”由教师资格认定机关填写。

3、填写字迹应该端正、规范。

4、本表必须据实填写。

湖北省幼儿园教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

一寸照片

籍贯

工作

单位

联系

电话

既本人

往病史

如实填写

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他

受检者确认签字：

五

官

科

裸 眼

右

矫 正

右

矫 正

右

签名

左

左

左

视 力

视 力

度 数

辩色力

签名

听 力

左耳

米

右

耳

米

医师意见:

签名

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

牙齿

医师意见:

是否口吃

发音是否嘶哑

签名

外科

身 高

公分

体 重

公斤

医师意见:

签名

淋 巴

脊 柱

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 它

内

营养状况

医师意见:

血 压

科

心脏及血管

签名

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

外阴阴道假丝酵母菌

（念珠菌）

签名

淋球菌

滴 虫

梅毒螺旋体

其 他

心电图检查

签名

胸部透视

签名

粘 贴 报 告 单

体检结论

负责医师签名:

日

日

月

年

体检医院公章

体检意见

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）指妇科检查项目；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。

湖北省中小学教师资格申请人员体检表

姓名

年龄

性别

婚否

民族

一寸照片

籍贯

工作

单位

联系

电话

既本人

往病史

如实填写

1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病

5.精神病 6.其他

受检者确认签字：

五

官

科

裸 眼

右

矫 正

右

矫 正

右

签名

左

左

左

视 力

视 力

度 数

辩色力

签名

听 力

左耳

米

右

耳

米

医师意见:

签名

鼻

嗅觉

鼻及鼻窦

面 部

咽 喉

口腔唇腭

牙齿

医师意见:

是否口吃

发音是否嘶哑

签名

外

身 高

公分

体 重

公斤

医师意见:

科

淋 巴

脊 柱

签名

四 肢

关 节

皮 肤

颈 部

其 它

内

科

营养状况

医师意见:

签名

血 压

心脏及血管

呼吸系统

腹部器官

神经及精神

其它

化验检查

丙氨酸氨基转移酶（ALT）

其它

签名

心电图检查

签名

胸部透视

签名

粘 贴 报 告 单

体检结论

负责医师签名:

日

日

月

年

体检医院公章

体检意见

说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格；2.本表适用于除幼儿园类别以外其他类别教师资格申请人员；3.体检结论要填写合格或不合格结论，并简要说明原因。