整形病历书写规范.doc

一、眼袋

【主诉】双下睑眼袋（）年。

【现病史】该患者于（）年开始无明确诱因出现双下睑眼袋，随年龄增长逐渐加重，自觉影响美观，今来我院要求手术治疗。之前未做过其他相关治疗。来院时精神、饮食、睡眠、大小便正常，无发热头痛，近期体重无明显改变。

【专科情况】双下睑局部臃肿，皮肤松弛。上下睑活动正常，未见异常分泌物。轻压眼球眶隔脂肪向外膨出（中、老年）。外眦部运动性皱纹（2-4）条。睑缘无红肿，结膜无充血、水肿。皮下无结节。

眼袋祛除术(外切)

【操作方法及程序】

1、手术设计：受术者取坐位，设计沿下睑缘约2mm自内眦达外眦后向外下沿眼角皱纹延伸约1cm切口。龙胆紫标记，碘酊固定。

2、取仰卧位，碘伏常规消毒术区，铺无菌巾。成人一般用局部浸润麻醉。

3、沿设计切口线切开皮肤，在皮下层剥离至下眶缘，暴露眶隔并打开，切除轻压眼球疝出的脂肪组织，电凝止血。剪除部分眼轮匝肌,将外眦部眼轮匝肌收紧并悬吊缝合于外眦韧带上。用平铺法切除下睑多余的皮肤宽约()mm,查术区无活动性出血,用8/0尼龙线缝合下睑皮肤，未见眼球分离。双侧同法，无菌敷料包扎，术毕。

4、术程顺利，麻醉满意，出血约（）ml，神志清醒，步行出手术室。

【注意事项】

术中准确判断应切除的松弛皮肤和眼轮匝肌的量，争取两侧对称。

术中可根据组织的松弛情况行眼轮匝肌或眶隔腱膜的悬吊术。

局部应彻底止血。

切除组织要适量。

眼袋祛除术（内切）

【操作方法及程序】

1、受术者取仰卧位，碘伏常规消毒术区，铺无菌巾。成人一般用局部浸润麻醉。

2、翻开下睑,在下睑结膜穹窿部睑板下缘横行切开约(7-10)mm,向下剥离至下眶缘,暴露眶隔并打开，切除轻压眼球疝出的脂肪组织，彻底止血,双侧同法,对合切口,局部涂眼膏。术毕。

3、术程顺利，麻醉满意，出血约（）ml，神志清醒，步行出手术室。

【注意事项】

术前应确定多余眶隔脂肪的位置，切除量应两侧对称。

局部应彻底止血。

切除组织时，不要损伤其他组织。

二、内眦赘皮矫正术

【主诉】内眼角皮肤皱褶自觉影响美观（）年。

【现病史】该患者自幼双侧内眦部有赘皮遮盖泪阜，随年龄增长无改善，自觉影响美观，今来我院要求手术治疗。之前未做过其他相关治疗。来院时精神、饮食、睡眠、大小便正常，无发热头痛，近期体重无明显改变。

【专科情况】上睑性---内眦部皮肤皱褶起自上睑，止于内眦，皱褶遮盖泪阜。

内眦性---内眦部为起点，向上睑缘及下睑缘延伸的弧形皮肤皱褶遮盖泪阜。

下睑性---内眦部皮肤皱褶起自下睑，止于内眦（或上睑），皱褶遮盖泪阜。

眼裂长度：左（）cm,右（）cm,内眦间距（）cm,眼睑活动度正常，皮肤未见红肿等炎性变化，结膜无充血、水肿，皮下无结节，未见异常分泌物。

内眦赘皮矫正术

【操作方法及程序】

1、手术设计：受术者取坐位，设计内眦横形切口线约3mm。龙胆紫标记，碘酊固定。

2、受术者取仰卧位，碘伏常规消毒术区，铺无菌巾。成人一般用局部浸润麻醉。

3、沿设计切口线切开皮肤，祛除部分皮下组织及眼轮匝肌，松解内眦韧带，用3/0丝线将内眦韧带缩短缝合固定于鼻骨骨膜上，修剪切口两侧形成的“猫耳”皮肤，观察两侧一致无活动性出血。7/0尼龙线缝合切口。术毕。

4、术程顺利，麻醉满意，出血约（）ml，神志清醒，步行出手术室。

三、重睑成形术

【主诉】单眼皮，自觉影响美观（）年。

【现病史】该患者自幼双上睑单睑，随年龄增长无改善，自觉影响美观，今来我院要求手术治疗。之前未做过其他相关治疗。来院时精神、饮食、睡眠、大小便正常，无发热头痛，近期体重无明显改变。

【专科情况】平视时，上睑无皱褶。睑缘无红肿，结膜无充血、水肿。双上睑活动正常，未见异常分泌物。皮肤弹性可，皮下无结节。

植入法重睑成形术

【操作方法及程序】

1、手术设计：受术者取坐位。设计重睑宽度距上睑缘约7mm。龙胆紫标记碘酊固定。

2、受术者取仰卧位，碘伏常规消毒术区，铺无菌巾。成人一般用局部浸润麻醉。

3、用6/0锦纶线沿术前设计重睑线的内眦点进针，缝挂睑板后出针，再由此点进针缝挂睑板后出针，依次连续缝合至外眦出针，用原线别一端穿针，仍由内眦点进针，缝挂睑板后，在两针中点出针连续缝合至外眦点出针。依法行对侧。调整缝线松紧，观察两侧重睑形态自然对称，缝线打结，剪断，埋入皮下。术毕。

4、术程顺利，麻醉满意，出血约（）ml，神志清醒，步行出手术室。

【注意事项】

可切除部分眶隔脂肪。

局部应彻底止血。

切开法重睑成形术

【操作方法及程序】

1、手术设计：受术者取坐位，设计重睑线宽度距上睑约7mm及祛皮范围(宽约:mm)。龙胆紫标记碘酊固定。

2、受术者取仰卧位，碘伏常规消毒术区，铺无菌巾。成人一般用局部浸润麻醉。

3、沿设计