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（村、社区）地质灾害隐患排查表
统一编号：
行政区
镇（乡） 村 自然村（组）
地质灾害主要表现迹象
①口地面裂缝②口地面凹陷③口地面隆起
④□建筑物变形（墙面裂缝、地基下沉、房屋倾斜）
⑤口坡体下滑⑥口（土、石）坍塌、坠落
⑦口树木歪斜、弯曲
⑧口斜坡、山沟及沟口等地有大量土、石堆积
⑨□地面突然冒水，泉、井水变混或水量突然变化
⑩口曾发生过山洪、泥石流
?口其它异常现象
具体位置
调查要求
.调查突出“以人为本”，主要对象为城镇、村庄、学校、村民房前屋后、厂矿、山边公路、工程施工点等有人生活、生产处；
.根据实际调查情况，有上述迹象的，在口里打J；
.“具体位置”栏填有以上地质灾害迹象的具体地点。
填表日期
年月日
填表人（签名）
联系人
联系电话
（村、社区）新发现地质灾害隐患情况一览表
序号
灾害
（隐患）名称
地点
始发时间
规模
稳定性
危害程度
防治措施
备注
面积(m2)
体积(m3)
威胁人口（人）
威胁财产（万元）
1
2
3
4
5
新发现地质灾害隐患群测群防责任表
序号
灾害类型
地理位置
规模(n?)
威胁人口（人）
威胁财产（万元）
监测责任人
防灾责任人
监测方法（监测手段）
报警方法
（预定报警方式）
预定避灾地点
人员撤离路线（预定疏散路线）
乡
（镇）
村
组
地点
姓名
电话
姓名
电话
常州市金坛区人民政府办公室
2015年9月8日印发
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