开封市中医医院感染管理科工作质量控制要点.pdf

开封市中医医院感染管理科工作质量控制要点（试行）

重点部门管理依据质量控制要点

依据《医院感染管理办法》、《医院1.医院感染管理组织建设

感染管理办法释义及使用指南》、(1)成立医院感染管理委员会或小组，由院长(或主管医疗工作的副院

《医院感染暴发报告及应急处置长)担任主任委员或组长。

管理规范》、《次氯酸钠类消毒剂卫(2)医院感染管理委员会成员符合《医院感染管理办法》要求。

生质量技术规范》和《戊二醛类消(3)医院感染管理委员会建立会议制度，主任委员（或组长）参加会议。

毒剂卫生质量技术规范》（卫监督(4)定期研究、协调和解决本院有关医院感染管理工作的具体问题。

感染管理科发【2007】265号）要求、《医务人2.三级网络体系建设：

员手卫生规范》(1)健全医院、医院感染管理科和临床科室三级医院感染管理组织体系

和医院感染管理责任制。

(2)分工明确，职责、任务落实到位。

3.科室隶属及设置：

(1)设立由院长(或主管医疗工作的副院长)直接领导的医院感染管理科

(2)医院感染管理科独立设置、定位明确。

4.专职人员继续教育

医院感染管理专职人员应经省（市）级以上医院感染管理专业岗位培

训；专业岗位培训证书有效期三年。

5.规章制度及工作计划

（1）依据《医院感染管理办法释义及使用指南》要求，结合医院实际

及时修订完善医院感染管理、消毒隔离等各项规章制度。

（2）医院感染管理科有年度工作计划。

（3）依据计划开展各项工作，有实施、有评价、有总结。

6.医院与医院感染管理科签定的目标责任书须结合本院医院感染管理工

作实际，体现本专业职能，责任落实到位

7.建立医院感染管理工作持续改进机制，结合本单位实际制定并落实持

续改进措施，查改进措施落实情况及效果评价

8.前瞻性全面综合性监测

（1）开展有效的前瞻性全面综合性监测（开展医院感染监测﹤2年）。

（2）有监测、分析、总结及反馈。

9.患病率调查

（1）每年至少进行一次患病率调查。

（2）有计划、实施、总结、反馈。

（3）实查率≥96%、医院感染患病率≤10%。

10.目标性监测与管理

（1）针对年度患病率调查中发现的问题及医院感染重点部门、重点部

位、重点环节及高危因素选择目标性监测内容，并开展有效的手术部位

感染、呼吸机相关肺炎、导管相关泌尿道感染、成人及儿童重症监护病

房、新生儿病房医院感染及中心静脉导管相关血流感染等监测。

（2）定期进行分析、反馈、效果评价，有阶段总结和终结报告。

（3）每项目标性监测时间≥1年。

11.医院感染病例上报

（1）制定并执行医院感染病例报告制度。

（2）发现疑似和确诊医院感染病例，主管医师须在24小时内上报医院

感染管理科。

①随机抽查2个科室运行病历，查看医院感染病例上报情况。

②随机抽查10份已上报的医院感染病历，核查上报的准确性和及

时性。

12.多重、泛耐药菌医院感染监测与管理

（1）结合医院实际制定多重、泛耐药菌监测计划并开展监测。

（2）开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、

产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)革兰阴性细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌

（PDR-AB）、泛耐药的铜绿假单胞菌（PDR-PA）监测。

（3）须对多重、泛耐药菌医院感染监测资料定期进行汇总、分析、反

馈。

（4）医院感染管理科根据全院多重、泛耐药菌流行趋势、检测结果等

制定预防与控制措施，指导临床科室落实消毒隔离、标准预防措施。

13.抗菌药物合理使用管理

医院感染管理科参与抗菌药物临床应用的管理工作，协助药剂科、医