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DRG与DIP亦须防过度医疗

医院与医保，一般意义上都认为是博弈关系。一方是医药服

务的提供者，一方是代表参保人进行战略购买的第三方，围绕医

保基金的分配问题的误解、分歧在所难免。在医保支付方式改革

特别是DRG（医保按疾病诊断相关分组付费）、DIP（医保按大数

据病种分值法付费）的大背景下，这种分歧可能更加明显。

随着国家DRG/DIP三年行动计划的全面推进，实际付费的统

筹地区越来越多，改革总体上已经走过了试点推开、进入到普及

深化阶段，广大医疗机构也从学习研究政策逐步走向灵活运用政

策，钻政策空子的违规行为可能更多显现，其中DRG/DIP付费中

的过度医疗就是一种比较隐蔽、值得警惕的风险。

说比较隐蔽，主要是乍一看不太好理解，似乎与DRG/DIP的

原理和原则有所背离。DRG/DIP总体上是按照病组（病种）付费

标准进行付费，它将把医疗机构在按项目付费时代的各种项目收

益，全部转化为医疗机构的治疗成本，从而引导医疗机构主动控

制成本、减少甚至消除“大处方”“大检查”等过度医疗行为，

有效发挥医保支付方式的激励约束作用。但是，没有任何一种支

付方式是尽善尽美的，DRG/DIP之下的分解住院、高编高套、治

疗不足都是据此原理可以预见的风险，与此同时也可能让过度医

疗以一些更加隐蔽的方式出现。

一是低标收治，住院增多。据统计，2021年全国居民年住院

率为17.5%，远远高于世界主要发达经济体的10%左右。DRG/DIP

对分级诊疗能够起到一定的助力，对三级医院尤其是头部医院收

治轻症患者、慢病患者将有一定的抑制，但与此同时，可能存在

二级及以下医疗机构，在本身床位富余、业务并不饱满的情况下，

将一些没有必要住院的患者收治入院，将能够在门诊解决的病例

纳入住院，其目的就是按住院病例入组结算，取得更多的收益。

尤其是对一些同城同病同价的基础病组，效益更为客观，更有多

收多治的冲动。

二是升级诊断，高靠大治。2011年，韩国诊断甲状腺癌40,000

例，是1993年发病率的15倍，但其每年死亡病例始终保持在

300-400例，这引发了对该国是否升级诊断、过度治疗的质疑。

尽管该案例与DRG/DIP没有关系，但由于DRG/DIP的分组都与主

要诊断的选择直接相关，可能存在医疗机构为了让病例进入更高

权重、更多分值的组，而刻意扭曲诊断和治疗行为，对一些并不

严重的病情按照比较严重去诊断和治疗。当然，对于多个诊断的

病例按照规则选择更有利于医疗机构的诊断作为主诊是能够想

见、正常存在的，但是为了高靠分组而升级诊断就完全是另一个

性质的问题了。

三是以利为先，手段升级。治疗手段升级的问题，主要可能

存在DIP付费中。一般意义上讲，DRG分组不区分治疗的具体手

段，比如是选择腔镜手术还是普通手术，更主张的是因病施治。

DIP分组颗粒度更细，对于不同的治疗手段可能分成不同的组、

形成不同的分值，这就可能存在医疗机构完全站在趋利角度，不

顾患者的客观实际，摒弃一些简单的、保守的治疗方式，转而追

求和选择使用获得更多分值、更多结余的高等级治疗方式。这实

际上既是一种医疗资源浪费，也是一种过度医疗行为。

四是青睐手术，轻易动刀。曾有国外研究者近20年持续对

731名随机分配的前列腺癌患者进行观察和随访，发现行根治性

切除的手术组与观察组相比，并不显著降低死亡风险，研究结果

发表在《新格兰医学杂志》后引起热议。当然，这个案例与DRG/DIP

也没关系，关于患者尤其是癌症患者的手术治疗必要性的讨论一

直存在。类同此理，由于总体上同样疾病内科组的权重（分值）

一般低于手术组，尽管尊重历史数据的内科权重能够保证内科治

疗获得应有的补偿，但为了追求更高的收益，可能存在科室或者

医生将原本应该内科治疗、保守治疗的患者推上手术台，可能更

加诱导手术需求、增加手术数量。如果这种情况真实发生，将对

患者造成巨大伤害，是极其不负责任、有违基本准则的违规行为。

五是虚计内容，账面过度。这类风险说的是，实际的收费都

是依据真实的行为，无论患者的结算单还是医保端的按DRG/DIP

获得的基金补偿，但是却在病案首页、医保结算清单中虚计医疗

服务项目、药品和耗材。此类情况严格意义上不是真实的过度医

疗，仅仅纸面的过度医疗，甚至可能因为并没有产生实质性后果、

作为工作人员的过失处理。但实质上，如果多份病例的此类情况

往往是刻意为之、蓄意违规的，其目的