骨科医师晋升副主任医师专题报告（股骨转子间骨折术后迟发血肿病例）.docx

骨科医师晋升副主任医师专题报告

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202*年**月**日

骨科股骨转子间骨折术后迟发血肿病例分析专题报告

股骨转子间骨折是临床上常见的一种老年性骨折，其并发的医源性血管损伤是一种少见的并发症，发生率约为0.21%。医源性血管损伤多发生在股深动脉，其损伤形式主要表现为假性动脉瘤或血肿。临床常表现为患侧大腿近端肿胀、疼痛和贫血。动脉损伤的症状常出现在术后数天至数周。本研究治疗1例股骨转子间骨折采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）固定，术后第3个月出现大腿肿胀、疼痛，并发血肿形成，经积极治疗，获得满意效果。本文结合治疗过程及检索文献探讨发生血肿的可能原因，以期加深股骨转子间骨折术后形成迟发血肿的认识，为骨科医生对类似并发症的预防和诊治提供参考。

临床资料

患者，男，64岁，主因“从农用车摔下致左髋部疼痛伴活动受限2d”入院，既往体健。根据X线结果，明确诊断为左股骨转子间骨折(AO分型31-A1.2，Evans-Jensen分型IIA型)（图1a）。入院时查体可以发现：左髋部稍肿胀，双侧足背动脉搏动正常，足趾毛细血管充盈实验正常。血常规示：血红蛋白128g/L，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白129g/L，红细胞压积0.37，凝血无明显异常。入院后完善术前检查，常规给予低分子肝素钙预防血栓治疗至术前1d。2014年10月19日入院后第4d行PFNA内固定手术治疗，按照操作步骤逐一进行，手术常规在牵引床上进行，患肢适当牵引，并轻度内收内旋，骨折复位顺利，对位对线满意。术中未扩髓，出血约150ml，未输血，手术时长约25min。术后常规给予预防感染、预防血栓等治疗。术后第1d复查血常规提示：血红蛋白112g/L，红细胞压积31.2%。术后拍片示：骨折断端对位对线良好（图1b）。术后第18d拆线出院。术后3个月因左大腿稍肿胀于外院行双下肢血管彩超检查示：双下肢肌间静脉血栓，给予下腔静脉滤器置入术治疗，术后口服华法林。口服华法林3d后左大腿肿胀明显加重，疼痛剧烈。遂来本院就诊（图1c）。入院体温36.4℃，血压96/65mmHg，脉搏132次/min。血常规示：红细胞1.83x1012/L，血红蛋白50g/L，红细胞压积0.17，凝血酶原时间（PT）14.3s，凝血酶原活动度（PT%）66%，纤维蛋白原（FIB）2.48g/L，凝血酶时间（TT）14.2s，部分凝血酶原时间（APTT）33.7s，国际标准化比值（INR）1.32，D-二聚体：1995ng/ml。给予输血补液等对症支持治疗。入院X线片示：折端愈合佳，有大量异位骨化形成（图1d）。CT示左股骨粗隆间骨折髓内针内固定术后，髓针位置佳，左股骨中上段内侧见大量斑片状骨化影，大腿前部肌肉内见巨大混杂密度影，边界清楚，内见分隔条状及弧形影，大小约16cm×14cm(图1e)。查体见：左髋部外侧陈旧性手术瘢痕，左大腿前侧18cm×15cm弥漫性肿胀区，有明显压痛，皮温较高，质硬，张力高，边界尚清楚，移动度差，肿块内上侧可扪及动脉搏动，右足趾活动感觉良好。CTA示：左股动脉第二穿支损伤，有活动性出血（图1f）。此后患侧大腿疼痛、肿胀逐渐加重，以夜间明显。入院后第10d行切开探查血肿清除术（图1g，1h）。术后复查血常规提示：红细胞3.72×1012/L，血红蛋白111g/L，红细胞压积0.34。术后患侧大腿疼痛明显减轻，肿胀消退，顺利出院。随访6个月，患者患肢已无疼痛、无肿胀，患肢功能恢复良好。

讨论与文献综述

大腿动脉分布???股深动脉是髂外动脉的最大分支，外径5.9mm，也是大腿肌肉的主要供血动脉，向下走行与腘动脉上肌支吻合，其终末支有时称为第4穿动脉；沿途发出旋股内侧动脉、旋股外侧动脉、数条穿动脉及一些肌支到邻近肌肉。穿动脉的分支数量为1支~6支，但通常是3支（55.5%）或4支（26.0%）；依次自股深动脉发出，因穿大收肌附着部达股后部而得名；各穿支穿过内收肌后向后走行，止于股骨嵴。由于各穿支动脉紧贴股骨干，故骨折断端或手术操作时易损伤这些穿动脉，且其位置较深而不易控制出血。

导致血管损伤的因素???患者自身因素??股骨转子间骨折老年患者（年龄60岁）居多，此类患者基础疾病较多，如糖尿病、高血压、动脉粥样硬化等，此类疾病使血管顺应性下降，脆性增加，弹性下降，在手术操作过程中更易损伤。

骨折块??血管损伤可由骨折断裂碎片引起，由锋利的骨折碎块破坏股深动脉或其穿支造成，损伤可与骨折同时发生，也可发生在骨折复位或内固定术中。出血可表现为急性、亚急性或迟发性。本例术后血肿形成原因可能是小转子附近产生的大量骨痂磨损附近血管，导致血管壁逐渐变薄直至穿孔出血。此类出血速度较慢，形成血肿时间较长，