温州市瓯海区残疾人辅助器具配发.doc

温州市瓯海区残疾人辅助器具配发

申请表

镇（街道）村居（社区）委会

基本

情况

姓名

性别

出生

年月

残疾证号

电话

家庭地址

辅助器

具名称

轮椅□餐桌□拐杖□

助行器□凳拐□四脚拐□

双拐□沐浴椅□便椅□

家庭经济状况

□享受当地城乡居民最低生活保障

□家庭人均年收入在低保标准100—150%之间

□当地政府确定扩大的康复工程范围之内

安装不锈钢扶手（米）

需要□（）米

不需要□

受配

人申

请说

明

申请人:年月日

镇（街道）

残联意见

签字：（盖章）：年月日

区残联科室意见

签字：（盖章）：年月日

区残

联意见

签字：（盖章）：年月日

说明：1、本申请表一式一份。

2、《笫二代残疾人证》复印件一份附后。

3、辅助器具可选1—3件。