护理不良事件实习生.ppt

发生在实习生身上的事2011.1.25上午11时左右44床家属来治疗室说：“盐水挂完了，并说铃坏了”，实习生拿了42床黄庭顺的奥西康问是黄庭顺吗，家属含糊答应是，接液体时家属问什么作用?回答：“护胃的”家属表示疑问:“昨天没有这瓶药”回答：“今天临时加的”并自己在输液卡上加上了这瓶药，液体快输完时，家属发现袋上姓名不对，来询问，发现接错液体。第30页，课件共40页，创作于2023年2月关于护理不良事件实习生第1页，课件共40页，创作于2023年2月海恩法则德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则强调：一是事故的发生是量的积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心第2页，课件共40页，创作于2023年2月一、护理不良事件的定义与常规治疗护理所产生的预期结果不相符合的非正常事件第3页，课件共40页，创作于2023年2月常见护理不良事件的分类管路滑脱压疮跌倒输液相关事件给药错误坠床分娩意外识别错误患者自杀烫伤误吸/窒息药物外渗转运途中发生病情变化走失、自杀、猝死、意外伤害火灾、蓄意破坏医疗器械故障第4页，课件共40页，创作于2023年2月二、分级与定性标准Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，未形成事实。第5页，课件共40页，创作于2023年2月上报范围1、可疑即报：只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关就报。2、隐患（濒临事件）上报：有些事件虽然当时并未造成伤害，但根据护理人员的经验认为，再次发生同类事件的时候，可能会造成患者伤害，也需要上报。3、确认必报。第6页，课件共40页，创作于2023年2月上报方式采取非惩罚性不良事件主动上报，全体护士均可通过网络、电话、书面等形式以实名或匿名的方式上报。第7页，课件共40页，创作于2023年2月上报等级与时限护理安全（不良）事件统一上报至医院质量与安全控制办公室（简称质控办），同时上报科护士长、护理部。1.书面报告Ⅲ级、Ⅳ级事件发生后48小时内，当事人或其他发现人员按照要求填写《护理安全（不良）事件报告表》，将电子版发至质控办指定邮箱中（buliangshijian@163.com），并电话通知质控办，同时书面上报科护士长。第8页，课件共40页，创作于2023年2月2.电话报告Ⅱ级事件：护士应当在2小时内报告护士长，护士长立刻报告科护士长，科护士长需在4小时内到现场查看、确认、指导，夜间及节假日根据情况决定，至少在工作日第一时间到现场。Ⅰ级事件：护士立刻上报护士长，护士长立刻报科护士长、护理部主任，科护士长在30分钟内到现场指导工作，必要时护理部主任亲临现场。第9页，课件共40页，创作于2023年2月一、Ⅰ级护理安全（不良）事件1、过量用药、用错药致患者死亡或残疾。2、因护理不当如约束不当、止血带使用不当、婴儿掉落，严重烧伤等造成永久性功能障碍。第10页，课件共40页，创作于2023年2月二、Ⅱ级护理安全（不良）事件昏迷、躁动患者或小儿坠床后造成外伤或骨折，经缝合治疗后基本痊愈，未导致功能障碍或轻度脑震荡没有后遗症者。发生Ⅱ°烫伤或Ⅱ期压疮，经治疗无不良后果者。误注各种药物或加大剂量造成患者痛苦者由于违反无菌操作原则，注射后发生感染或形成脓肿者（无严重不良后果）。第11页，课件共40页，创作于2023年2月二、Ⅱ级护理安全（不良）事件静脉输液渗入皮下，未能及时发现，造成局部组织感染坏死，经治疗后，无不良后果者。凡规定做皮试之药物，未做皮试给患者注射，造成不良后果者。手术标本丢失或未按医嘱及时送检，增加患者痛苦，影响诊断者。消毒供应中心发放有毒过期的或未消毒的物品，经培养有细菌生长，但未造成不良后果者。会阴3度裂伤（急产除外）。第12页，课件共40页，创作于2023年2月二、Ⅱ级护理安全（不良）事件未按时做好手术/特殊检查前准备工作，未按要求禁食、备皮，影响检查、治疗及手术者。昏迷、危重和生活不能自理的患者，发生坠床，但未造成不良后果者。静脉输液时，药液漏入皮下组织或大量液体外流造成浪费者，输液前未详细检查液体，有絮状物、杂质给患者输入，未造成不良后果者。使用热水袋过程中，造成小面积烫伤者（水泡