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专家解读袁瑛：新版结直肠癌指南的更新要点

袁瑛教授，浙医二院肿瘤内科副主任，博士生导师，恶性肿瘤预

警与干预教育部重点实验室副主任，主任医师。中国抗癌协会大肠癌

专业委员会委员兼秘书、遗传学组组长，中国抗癌协会转移专业委员

会委员，中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会委员，中国抗癌

协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员，中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业

委员会委员，中国抗癌协会整合肿瘤分会常务委员，中国抗癌协会胰

腺癌专业委员会多学科临床协作学组委员，中国医师协会外科医师分

会MDT专委会常务委员，中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会委员，

中国医师协会肛肠医师分会转移专委会常务委员，中国女医师协会临

床肿瘤专业委员会常务委员，中国临床肿瘤学会（CSCO）理事，

CSCO结直肠癌专家委员会常务委员兼秘书，CSCO胰腺癌专家委员会

委员，中华医学会肿瘤学分会青年委员，卫计委消化道肿瘤合理用药

专家委员会核心专家，卫计委2014版结直肠癌诊疗规范专家组成员，

卫计委大肠癌MDT工程专家指导委员会常务委员

根据CSCO协会的总体修订要求，按照证据级别、医保可及性等

因素，新结直肠癌指南结构由“基本策略+可选策略”统一修订为Ⅰ级、

Ⅱ级和Ⅲ级专家推荐。

肠癌指南总体框架不变，依然分为诊疗总则、诊断原则、结肠癌

的治疗原则、直肠癌的治疗原则、遗传性结直肠癌的筛检和基因诊断

原则共5部分。新指南开篇总结了和去年版本相比的主要内容更新，

共29个条目。

第一部分诊疗总则无大的修改外，其余部分主要更新如下：

一、诊断原则的更新

1.更新环周切缘概念，将影像学纳入直肠癌风险度分层评估

新指南修正了环周切缘（CRM）阳性的影像学诊断标准，规定直

肠系膜内转移性淋巴结/癌结节，直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜

（MRF），相邻器官及结构的关系，距离小于1mm，即影像诊断为

CRM阳性，并推荐使用盆腔高分辨率MRI判断原发肿瘤。其次，参照

ESMO-2017指南，更新直肠癌风险度分层，影像学中加入了MRF和

EMVI的评估，但需明确的是，目前尚无统一的低、中、高位直肠癌诊

断标准，故暂根据ESMO-2017指南的建议将直肠按距肛缘0-5cm,5-

10cm,10-15cm分为低、中、高位直肠癌。影像学部分最后特别强调

了至今尚无直肠癌新辅助放化疗效果评价的影像学指标，旨在呼吁结

合临床、影响及病理等多因素建立新辅助放化疗疗效的评价模型。

2.阐述微卫星不稳定和错配修复蛋白之间的相关性并更新肿瘤退

缩分级和结直肠癌临床分期系统

新指南根据近年来对于微卫星不稳定检测结果和错配修复蛋白免

疫组化检测结果之间的相关性的研究进行了总结，并将其相关性阐述

为dMMR=MSI-H；pMMR=MSI-L或MSS；其次，参照美国癌症

联合委员会/国际抗癌联盟（AJCC/UICC）更新的第8版肿瘤退缩分级

（TRG）评分和结直肠癌临床分期系统对本指南进行了相应的更新。

注：TRG评分仅限于原发肿瘤经放化疗后的病灶评估；

肿瘤细胞是指存活的细胞，不包括退变、坏死细胞；无细胞成分

的粘液湖不能被评估为肿瘤残留。

二、治疗原则的更新

1.结肠癌治疗原则

（1）非转移性结肠癌新增化疗方案选择：

新指南基于备受关注的IDEA研究的结果，即III期低危病人（T1-

3N1）运用CapeOx方案辅助化疗3个月的疗效在3年DFS上不劣于

接受6个月治疗的疗效，毒副反应上两者相当，增加了注释说明，提

出低危III期（T1-3N1）患者可考虑选择为期3个月的CapeOx方案

辅助化疗。

此外，根据日本消化内镜协会指南中提出的T1期结肠癌伴区域淋

巴结转移的风险约有15%，而肠镜下局部切除无法明确淋巴结状态，

故推荐在T1（SM）癌患者在内镜治疗后，不仅局部行结肠镜检查，

同时需检测CEA、腹部超声、胸部和腹部CT。

（2）转移性结肠癌新增姑息二线治疗方案且鼓励姑息三线患者参

与临床试验：

根据徐瑞华教授的AXEPT研究结果即mX