学校控烟巡查劝导记录表.doc

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小学控烟巡查劝导记录表

巡查范围:填写日期:__年__月__日

序号

巡查内容

1

是否看到办公室人员在办公区域吸烟?

2

是否看到学校教职工在校园吸烟?

3

是否看到有来访者吸烟?

4

是否看到有人劝阻来访者吸烟?

5

是否看到办公室成员中有人敬烟?

6

是否看到学校教职工成员中有人敬烟?

7

是否看到办公室成员中有人接受敬烟?

8

是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?

9

是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?

10

是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?

11

巡查范围是否有明显禁烟标志?

12

巡查范围是否看到烟头?

13

巡查范围是否闻到烟味?

劝导时间

劝导地点

吸烟者

劝导效果

巡查员签名:监督员签名:

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