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小学控烟巡查劝导记录表
巡查范围:填写日期:__年__月__日
序号
巡查内容
是
否
1
是否看到办公室人员在办公区域吸烟?
2
是否看到学校教职工在校园吸烟?
3
是否看到有来访者吸烟?
4
是否看到有人劝阻来访者吸烟?
5
是否看到办公室成员中有人敬烟?
6
是否看到学校教职工成员中有人敬烟?
7
是否看到办公室成员中有人接受敬烟?
8
是否看到学校教职工成员中有人接受敬烟?
9
是否看到办公室成员在办公区域以外其他公共场所吸烟?
10
是否看到学校教职工在办公区域以外其他公共场所吸烟?
11
巡查范围是否有明显禁烟标志?
12
巡查范围是否看到烟头?
13
巡查范围是否闻到烟味?
劝导时间
劝导地点
吸烟者
劝导效果
巡查员签名:监督员签名:
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