规范病历书写.ppt

入院病史记录内容和要点（八）病史摘要对上述病史内容进行摘要综述，为诊断提供依据。主要为3项内容：1.病史：在主诉基础上加上其他与诊断有关的重要病史即可2.体检：原则上只记录阳性体征3.特殊检查：能体现主要诊断的检查结果第31页，课件共68页，创作于2023年2月入院病史记录内容和要点（八）诊断包括初步诊断（书写病史者）、入院诊断（主治医师第一次查房）和修正诊断诊断应分清主次，按顺序排列：主要诊断→次要诊断→并发症→伴发病诊断应尽可能包括病因、病理、解剖、功能诊断以及疾病分期、分型第32页，课件共68页，创作于2023年2月四.其他住院病历格式与要求第33页，课件共68页，创作于2023年2月入院记录入院记录由具备执业资格的床位医生或值班医生书写，具有法律效应入院记录内容与要求和入院病史相同，但应简明精练，重点突出不写系统回顾和病史摘要重要脏器检查不得遗漏，但不要求按望、触、叩、听分行列出第34页，课件共68页，创作于2023年2月再入院病史和再入院记录再入院病史由实习医生书写，再入院记录由具有执业资格的住院医生书写现病史顺序：第1次住院情况→第2--N次住院情况→本次发病过程既往史、个人史、家族史从略，只补充新情况，但应注明“参阅前病历”第35页，课件共68页，创作于2023年2月24小时内入、出院记录入院不足24小时出院者可书写24小时内入、出院记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况入院诊断、诊治经过、出院时间、出院情况、出院诊断、出院医嘱等要详记第36页，课件共68页，创作于2023年2月24小时内入院死亡记录入院不足24小时死亡者可书写24小时内入院死亡记录，也可按正规病史书写一般项目、主诉同入院记录，病史可以简单记录重点内容，体检只记录阳性体征和重要脏器情况诊治和抢救经过、死亡时间、死亡原因、最后诊断等应详细记录第37页，课件共68页，创作于2023年2月病历书写中常见的问题记录不及时、修改不认真内容不全面、资料不完整描述不准确、诊断不正确书写不工整、语言不规范前后不一致、标点不仔细用笔不对头、地址不详细第38页，课件共68页，创作于2023年2月病史记录中需要用红笔的要求修改病史及修改者签名药物过敏者应在病史中用红笔标出医嘱被取消及取消者签名死亡记录护理记录中部分要求第39页，课件共68页，创作于2023年2月五.处方书写要求和规定第40页，课件共68页，创作于2023年2月概述处方是医师为治疗和预防疾病所开写的取药凭证,是重要医疗文书之一处方分为4类:普通用药处方、精神药品处方、麻醉药品处方、其他特殊药品处方现行的处方制度是1982年医院工作制度第20条规定的，现卫生部正拟制定统一的《医疗机构处方管理办法》第41页，课件共68页，创作于2023年2月处方书写基本要求原则上用中文书写，必要时也可用英文、拉丁文书写用蓝黑或碳素墨水钢笔或圆珠笔书写用字规范、书写认真、清晰可辩项目齐全，没有缺项每张处方仅限1人，当日配方取药第42页，课件共68页，创作于2023年2月处方权限有执业医生资格、所在地医疗主管部门注册、所在医疗机构聘用并认可处方权有执业资格的进修医生须取得进修医院的能力认可后方授予处方权实习医生、试用期医生无处方权药师无处方权及修改权，但有监督权第43页，课件共68页，创作于2023年2月处方内容前记：医院名称、处方笺标题、姓名、年龄、性别、处方日期，住院病人处方应有科室，拟增加临床诊断正文：处方的主要部分后记：处方者签名、配方发药者、核对者签名、记帐或收款者签名第44页，课件共68页，创作于2023年2月处方正文书写要求药名：按《中国药典》、《中国药品通用名使用规范》，一般不用分子式代替单位：固体：克(g)、毫克(mg)；液体：毫升(ml)、支、瓶；其他：片、丸、粒须写清规格、剂量用法：口服(po)、肌注(im)、静脉注射(iv)、静脉滴注(vgtt)等，并写清每天几次第45页，课件共68页，创作于2023年2月处方限量一般药品限3日量，不超过7日量，某些慢性疾病可酌情延长麻醉药：注射剂≤2日量，片、酊、糖浆≤3日量，连续使用≤7日量精神药品：第一类药品≤3日量，第二类药品≤7日量医用毒性药品：，每张处方≤2日量第46页，课件共68页，创作于2023年2月合理治疗与合理用药有用药指征，配伍合理，无禁忌症个人用量