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医院医保内部控制制度

医保内部控制制度

第一章总则

根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院

实际，特制定医院医疗保险内部控制管理规定。

第二章医保科工作制度

医保科应当建立科学的工作制度，规范工作流程，确保医

保工作的顺利进行。

第三章医保科工作职责

医保科主要负责医疗保险的管理和服务工作，包括参保管

理、医疗费用审核、医疗费用结算等。

第四章基本医疗保险管理规定

医院应当认真核对病人身份，遏制冒用或借用医保身份开

药、诊疗等违规行为。对于不能确认外伤性质、原因的病人不

得使用医疗保险卡直接办理住院登记。门急诊医生应当如实记

录病史，严禁弄虚作假。

第五章基本医疗保险就医管理规定

住院病人应当在规定时间内提供医疗卡和相关证件。医院

应当严格执行《广西基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目

录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗。对提供自费

的药品、诊疗项目和医疗服务设施，须事先征得参保人员同意，

并在病历中签字确认。

第六章计算机系统管理员职责

计算机系统管理员应当严格遵守相关规定，确保医疗保险

信息系统的安全和稳定运行。

第七章门诊医保结算工作人员职责

门诊医保结算工作人员应当认真核对病人身份，确保医保

结算工作的准确、及时。

第八章医保病历管理制度

医院应当建立医保病历管理制度，确保病历的真实、完整、

准确。

第九章医保处方管理制度

医院应当严格按照《处方管理办法》有关规定执行，确保

处方的合理、规范。

第十章医保特殊病门诊就医管理规定

医院应当建立医保特殊病门诊就医管理规定，确保特殊病

人的就医管理工作的顺利进行。

第十一章医保病人身份核对制度

医院应当建立医保病人身份核对制度，确保病人身份的真

实、准确。

第十二章医保管理联席工作制度

医保管理联席应当建立科学的工作制度，规范工作流程，

确保医保管理工作的顺利进行。

第十三章医疗保险病历、处方审核制度

医院应当建立医疗保险病历、处方审核制度，确保病历和

处方的真实、准确。

第十四章医疗保险结算制度

医院应当建立医疗保险结算制度，确保医疗保险结算工作

的准确、及时。

第十五章医疗保险政策宣传及培训制度

医院应当建立医疗保险政策宣传及培训制度，确保医院员

工了解医疗保险政策和相关规定。

第十六章住院患者医疗保险管理制度

医院应当建立住院患者医疗保险管理制度，确保住院患者

的医疗保险管理工作的顺利进行。

第十七章财务管理制度

医院应当建立科学的财务管理制度，规范财务管理流程，

确保财务管理工作的顺利进行。

第六章：病历书写规范化

为了记录参保病人的门诊和住院病历，以及各种意外伤病

人的情况，我们必须确保病历书写规范、客观、真实、准确、

及时、完整。对于意外伤害的情况，必须如实记录发生的时间、

地点和原因。

第七章：合理用药和检查

我们必须维护参保病人的利益，因此必须合理用药和检查。

医院医保目录内药品备药率必须达到80%的西药和60%的中

成药，并控制自费药的使用。对于需要重复检查的住院病人，

必须进行原因分析记录。

第八章：严格掌握入、出院标准

我们必须严格掌握医疗保险病人的入、出院标准，禁止分

解门诊处方开药、人为分解住院人次。我们也禁止将门诊治疗、

检查的病人作为住院处理。住院病历内容必须规范完整，如发

现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，会

引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

第九章：合理收费

我们必须按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现

象。各科主任、护士长必须高度重视，及时计费，杜绝重复收

费和出院当天补记材料费。各种费用记帐必须与病历医嘱相符

合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由

科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。

第十章：了解医疗保险政策

全体医生必须通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。

医院定期对医保