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卒中研究：金阁莱?银杏内酯注射液治疗出血性脑梗死的临床安全性及有效性

脑梗死期间缺血区血管重新恢复血流灌注，导致梗死区内出现继发性出血，这种现象称之为出血性脑梗死（HI）或脑梗死后出血转化（HT）。大面积脑梗死，特别是房颤脑栓塞患者，由于血脑屏障的广泛破坏，常伴有出血转化。静脉溶栓和血管内治疗后的出血转化也是HT的常见原因。

目前，国内改善微循环的药物多数都禁用于HI。银杏内酯注射液作为一种活血化瘀、通经活络的药物，理论上可能有增加梗死后出血血肿扩大的风险，但在实际的临床工作中，发现该药不但未增加颅内出血的扩大，而且有效降低了患者的脑水肿，改善神经功能。本研究旨在探索银杏内酯注射液治疗HI的安全性和有效性。

资料与方法

选择沈阳市第一人民医院神经内科2016年1月—2017年12月住院的HI患者81例，随机分为两组。对照组予以常规药物治疗，治疗组在其基础上加用银杏内酯注射液10ml/次，生理盐水250ml稀释，静脉滴注，每天1次，连续使用14d。

?所有患者于治疗前及治疗7、14、90d后记录NIHSS评分；于治疗7、14、90d后记录mRS评分（改良Rankin量表）及ADL评分（Barthel指数），并记录各种不良事件及退出研究的原因。所有患者治疗前后复查血常规、尿常规、血凝系列、肝肾功能。对于出血转化严重和病情严重的患者，定期复查头CT或头MRI，观察颅内病情变化。

结果

?基线资料?两组患者治疗前基线特征之间的差异无统计学意义，见表1。

?两组用药安全性比较和退出情况

本研究共纳入81例患者，多数为大灶脑梗死，其中死亡4例，失访1例。其余76例（每组38例）均完成了治疗后7、14、90d的随访和评估，两组患者均未出现药物过敏及肝、肾功能恶化等不良反应。?治疗组影像学观察出血有无扩大及脑水肿的变化情况，对于脑实质出血（PH）型患者，出血面积大不能用抗血小板药物，在家属知情同意的基础上，应用银杏内酯注射液，并定期复查头CT（图1），结果显示，出血没有扩大且脑水肿减轻。对于病情严重的大灶脑梗死患者，定期复查头CT或MRI（图2），结果显示，脑水肿消退明显，中线无明显移位，颅内出血转化未扩大，动脉未见明显管腔狭窄。结果进一步说明，银杏内酯注射液不会增加出血风险。

图1治疗组PH患者入院、银杏内酯注射液治疗14、90dCT图

图2治疗组大灶梗死患者溶栓24h、银杏内酯注射液治疗7dCT图和治疗14dMRA图

?两组用药后疗效评价?

治疗7、14、90d后，对两组患者的NIHSS评分、mRS评分及ADL评分进行比较。治疗组和对照组在用药7d后各项指标未见明显统计学差异；而在用药14、90d后，治疗组的NIHSS评分、mRS评分较对照组显著降低，ADL评分显著提高，两组差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2、3。

表2两组患者治疗前后NIHSS评分比较

表3两组患者治疗后mRS评分及ADL评分比较

讨论

关于梗死后出血转化的机制，目前有较多的研究，认为它是一种复杂的多因素累积的结果。在缺血开始的几秒到数分钟后，ATP数量开始减少，随后Na+-K+ATP酶活性终止，这导致了各种细胞代谢紊乱，血脑屏障被破坏；此外，缺血还会导致强烈的炎症反应，进一步破坏了脑血管解剖结构，干扰了生理代谢。当缺血组织再灌注时，由于血脑屏障被破坏，脑血管自动调节能力受损，红细胞从血管中溢出，最终导致了梗死后出血转化。?出血性转化的严重程度有广泛的范围，从梗死组织中轻微的点状出血到大灶的血肿延伸到梗死的边缘。这对临床提出了很多治疗挑战，抗血小板聚集药物、活血化瘀类中药提取物是否可以应用于HT患者？这些药物是否会使HT患者颅内出血扩大？林智等研究认为，对出血性转化患者的治疗，可以根据患者的ECASS分型做出治疗选择，对于HI1型及HI2型患者可继续给予抗血小板药物，对于PH1型及PH2型患者应停用抗血小板药物，但不需使用止血药物。本实验对部分HI型患者给予抗血小板聚集药物治疗，未见有出血扩大。

银杏内酯注射液其主要功能是活血化瘀、通经活络。国内的多项研究表明，银杏内酯注射液能改善缺血性卒中患者神经功能缺损，联合静脉溶栓治疗不会增加颅内出血的风险。本研究表明，银杏内酯注射液不会引起HT患者颅内出血的扩大，而且可有效减轻脑水肿，与对照组比较，治疗组患者14、90d的NIHSS、mRS评分较对照组明显减低、ADL评分明显增高，差异具有统计学意义（P＜0.05），可明显改善患者的临床预后。?银杏内酯注射液主要成分为银杏内酯ABC和白果内酯，其中银杏内酯ABC主要为抗血小板聚集的作用，而白果内酯有更强的神经保护作用，它可以减轻脑水肿、缩小梗死体积、保护线粒体功能、保护血管内皮细胞、上调内皮细胞生长因子进而促进血管内皮细胞增长。此