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县医院按病种付费（DIP）工作实施方案

为持续推进医保支付方式改革，促进医疗资源有效利用，

着力保障参保人员基本医疗需求,根据《国家医疗保障局办公

室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工

作方案的通知》和《**市基本医疗保险区域点数法总额预算

和按病种分值付费结算试行办法》的要求，2023年01月

01日起实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方

式，在确保质量、控制成本、规范诊疗、提高医务人员积极

性的基础上，逐步建立以病种为基本单元，以结果为导向的

医疗服务付费和绩效管理体系。为加强我院医疗质量控制管

理，推进DIP支付方式改革工作，促进医院可持续良性发展。

特制定DIP工作实施方案。

（一）定义：

按病种分值付费（DIP）是利用大数据优势所建立的完

整管理体系，发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征对病

案数据进行客观分类，在一定区域范围的全样本病例数据中

形成每一个疾病与治疗方式组合的标化定位，客观反应疾病

严重程度、治疗复杂状态、资源消耗水平与临床规范，可应

用于医保支付、基金监管、医院管理等领域。

（二）内容：

一、加强组织领导

1.成立按病种分值付费（DIP）领导小组：院长任组长，

副院长任副组长，医保办科、医务科、护理部、病案质控科、

信息科、药剂科、设备管科、财务科、综合内科、综合外科。

分管院长负责具体工作实施，主要职能部门协调联动，临床

科室科室做好具体工作落实。

职责：全面负责领导、协调、推进医院的DIP支付方式

改革工作，确保DIP支付方式顺利、成功落地，促进医院可

持续良性发展。

2.领导小组下设医保办公室和各工作小组：医保办负责

人负责综合统筹、协调我院DIP付费工作。各工作小组分为

综合管理组、病案质控组、付费结算组、信息保障组、临床

工作组、绩效考核组。由相关责任科室负责人为责任人。

二、强化实施保障

1.综合管理组：负责按病种分值付费（DIP）全面整体

推进、协调、宣传工作，保持与医保经办部门和医院相关部

门的工作衔接和业务联系，统筹安排DIP付费工作，确保

DIP付费工作顺利落地。每两周组织一次数据分析和反馈；

运行基本正常后，每月组织一次数据反馈分析。

责任部门：医保科、病案质控科、信息科、临床各科室。

2.病案质控组：负责制定院内病案审核、上传制度，根

据医保结算清单的要求，开展病案质控工作，确保病案首页

填写完整、规范，编码员按照DIP付费要求准确填写主要诊

断和手术操作方式。每周总结反馈临床科室病案质量存在的

问题，完善病案质量管理体系和质量监督标准，做好临床培

训工作。

责任部门：病案质控科、信息科、临床各科室、医保科

3.付费结算组：负责制定院内DIP收付费结算流程，包

括结算清单审核、上传流程，DIP病种调整反馈、结算、拨

款等工作。

责任部门：医保科、信息科、病案质控科、临床各科室、

财务科。

4.信息保障组：负责医院整体信息管理系统运行。加强

信息化建设，提升信息化水平，完善信息系统再造，整合业

务系统和运营系统。做好医保结算系统与HIS接口，及时维

护HIS、电子病历、收费、LIS等系统，把数据审核嵌入医

院HIS系统，对DIP数据前置实时审核分析。建立从入院、

就诊、出院到结算的DIP数据全过程监管，杜绝违规行为。

责任部门：信息科、病案质控科、医保科

5.临床工作组：负责制定医院临床工作方案，并组织实

施、定期考核反馈，持续改进。规范诊疗行为，推进临床路

径工作，规范化管理。不断提升临床能力，主动控制医疗质

量安全风险，提高质量安全管理水平。每月组织总结分析，

并进行持续改进。

负责部门：医教科、护理部、病案质控科、医保科。

6.绩效考核组：将DIP工作纳入绩效考核体系和综合目

标管理体系。医教科、护理部、医保科、病案质控科等职能

部门制定相应的监管流程和奖惩制度，强化医疗行为的过程

监督和医院全成本管控，有效控制医疗成本，规范控制药品、

耗材成本管理，持续优化DIP付费病种成本，每月组织一次

运营分析，实现合理节余。

责任部门：绩效考核科、医务科、护理部、病案质控科、

医保科、药剂科