儿科病历书写修改稿.ppt

住院病历排序（2）手术记录心电图、超声心动、脑电图等报告单绿边化验单各种检查的条形报告单贴页门诊病历首页护士记录单既往住院病历记录及其他外院诊疗资料第30页，课件共35页，创作于2023年2月出院病历排序（1）门诊病历首页住院病历（现病史页、个人史页、体检页、病历摘要）入院记录病程记录出院记录会诊（手术）记录第31页，课件共35页，创作于2023年2月关于儿科病历书写修改稿第1页，课件共35页，创作于2023年2月书写病历的重要性医疗实践的客观记录，书写有严格的要求书写病历是医生的责任和基本功病历反应内容（1.疾病方面：疾病过程、相关因素、诊疗经过；2.书写者：人品、能力、学识；3.整体上：医疗质量、学术及管理水平）临床资料的积累，诊断的依据，具科研价值病历具有法律效力，不得擅自涂改第2页，课件共35页，创作于2023年2月书写病历的基本要求客观（记录全面、系统、逻辑、专业）规范（相应的格式、必要的信息、客观的依据）认真（病历完整、用词严谨、思维清晰、签字清楚）完整（内容完整、每项必添、每页不缺、做好标记）及时（抢救记录＜6°；首程＜8°；出、入院，死亡记录＜24°；交班、转科在接班、转科前）第3页，课件共35页，创作于2023年2月医生的素质有法制观念、自律意识、社会责任感和活动能力责任—救死扶伤；以人为本；技术精湛法制观念—遵纪守法（执业医师法、病人知情权）自我保护意识—有对医疗纠纷、事故的防范能力第4页，课件共35页，创作于2023年2月儿科病历的内容（1）一切有关本患儿疾病的原始、当前记录收集门诊记录、以往病历资料写好自接诊病人以来的一切必要的记录：大病历(实习医及毕业1年内住院医生完成)病历摘要（同上）拟诊讨论（同上）病程记录—首程（高年住院医生）日程（月总结、会诊、转科记录等）出院（死亡）记录第5页，课件共35页，创作于2023年2月儿科病历的内容（2）住院医实习医入院记录-表格病历入院病历-表格文字化成人系统回顾、儿科重点在个人史病历摘要-大病历的缩写小结首日病程拟诊讨论-诊断鉴别诊断日常病程-月总结、转科记录、上级大夫查房记录、转科记录、会诊记录…第6页，课件共35页，创作于2023年2月病历书写的基本内容采集病历（了解发病全过程、抓重点）填写首页（每项必填、有据可查）体检描述（客观、全面、系统）相关信息的综合分析（病例摘要、拟诊讨论）决定诊疗策略（医嘱-诊治方案）完善相应法规记录（病情通知书、特殊检验、用药同意书及相关协议签字书）第7页，课件共35页，创作于2023年2月如何采集儿科病历（1）方法：边询问、边记录、边观察、耐心、细心、结合查体综合判断做评估询问对象：患儿、法定监护人或病情知情人询问内容：一般项目（姓名、性别、年龄、出生年月、种族、病历陈述者、家长姓名、年龄、职业、身份证号、联系方式）就诊原因（主诉：主要症状、起病时间）围绕疾病的相关问题（现病史、个人史、既往史、家族史、社会史）第8页，课件共35页，创作于2023年2月如何采集儿科病历（2）现病史：症状起始的时间、发展的过程、出现的先后次序、程度、可能的相关因素、伴随的情况（精神状态、体力、食欲、睡眠、大小便）、就医过程（诊疗情况、检验结果、疗效）要求：主次分明、条理清楚、语言简练、客观描述疾病演变过程，