一例主动脉瓣置换术后皮肤衰竭的病例分享.pptx

一例主动脉瓣置换术后皮肤衰竭的病例分享前破冰行经久不衰

01看病历，出现新的挑战02剖问题，着重护理评估03重行动，采取预防措施04见效果，末梢逐步转暖目录

01看病历，出现新的挑战

诊疗经过01看病历，出现新的挑战2023.10.2017:00-2023.10.2107:30（共14小时）在全麻下行“体外循环下冠状动脉旁路移植术+主动脉瓣膜置换+升主动脉置换+主动脉弓置换+远端支架植入术”。病人信息患者王xx，女，62岁，以“胸闷伴胸痛3天”为主诉入院。既往史：平素身体健康状况良好，高血压15年，最高190/110mmHg，规律口服氨氯地平，控制差。诊断：1、主动脉溃疡伴壁间血肿；2、升主动脉扩张；3、高血压2级极高危组；4、胸腔积血；5、心包积血

01看病历，出现新的挑战护理诊断：潜在并发症：出血。组织灌注不足与主动脉分支血管阻塞，血流受影响有关。疼痛与主动脉夹层撕裂有关。低效性呼吸形态与术后疼痛，胸腔积气积液有关。潜在并发症：有血栓形成与栓塞的危险。潜在并发症：有便秘的危险。

术后入科患者持续心电监护、呼吸机应用。入科后持续大剂量升压药物应用维持血压。随着患者持续大剂量血管活性药应用，患者血氧饱和度指标在末梢肢体上不能被测出。01看病历，出现新的挑战01看病历，出现新的挑战病情进展

查找原因后发现患者四肢末梢冰凉，导致血氧饱和度无法识别。经科室常规保暖（盖被子,戴手套，穿袜子）后患者手足部的青紫仍然未好转，且呈进行性加重。01看病历，出现新的挑战

01看病历，出现新的挑战为了深层次的剖析，ICU快速成立了MDT团队MDT团队重症医师呼吸治疗师中医专科护士心脏专科护士压疮专科护士

Studies原始研究数据库Synopsesofstudi原始研究的精要数据库Syntheses系统评价数据库Synopsesofsynthe系统评价的精要数据库Summaries循证证据整合库System计算机辅助决策系统01看病历，出现新的挑战MDT团队从专科角度出发，运用“6s”金字塔证据模型从上至下进行数据库检索。

早期区分及识别01看病历，出现新的挑战压疮和皮肤衰竭如何区分呢

02剖问题，着重护理评估

challenge！纠正患者微循环障碍迫在眉睫！02剖问题，着重护理评估

02剖问题，着重护理评估关键点灌注指数（PI）毛细血管再充盈时间（CRT）心脏专科护士在大量查阅文献后，提出了simpleconcept六个关键点！P花斑评分（Piebald）P乳酸（Lac）LC微血管血流指数（MicrovascularFlowIndex)M体温梯度（Temperature）T

02剖问题，着重护理评估危重症病人的动脉血乳酸与急性皮肤衰竭呈正相关动脉血乳酸水平≥1.7mmol/L时，即使病人血流动力学已经得到改善，皮肤衰竭的症状可能仍然存在或即将发生。入急诊监护室后首次动脉血乳酸≥1.65mmol/L及发生脓毒性休克后24h内动脉血乳酸≥3.35mmol/L时，应警惕病人发生急性皮肤衰竭。乳酸（Lac）患者入科后乳酸水平乳酸

02剖问题，着重护理评估判断标准由白转红时间（s）≤2s正常＞3s试验阳性2-4.5（正常人上限）警惕休克的发生＞4.5存在组织低灌注CRT(毛细血管再充盈时间)本患者CRT时间为4.8s方法：对皮肤施加一定压力后，局部毛细血管血流中断，血液被挤向周围，皮肤呈白色，去除压力后，血流很快恢复，皮肤又重新变为潮红色。弊端：皮肤颜色过深，影响结果判定。环境温度过低，患者感觉寒冷时，本试验可出现假阳性。

02剖问题，着重护理评估外周灌注指数(PI)搏动性信号／非搏动性信号临床上常选择手指、脚趾、耳垂等部位，PI反映的是外周小动脉的搏动强度。正常人PI＞1.4除与外周循环灌注相关，还受诸多因素影响：血管顺应性，肢体相对心脏的位置，体位，温度，软组织及血管局部压迫等。PI正常值是个相对概念，动态变化更重要。

02剖问题，着重护理评估体温梯度测量前臂和手指的体表体温：温差＞4℃，则提示外周灌注差。优点：无创、方法简单，可行性强。缺点：体表体温受多因素影响，且血容量不足和末梢体温下降之间有时间差，无法及时反应末梢循环状态测量中心体温和脚趾部位体表体温：温差＞7℃，则提示外周灌注差；

02剖问题，着重护理评估花斑休克时可出现花斑，通常在膝盖、肘部周围，是小血管非均质性收缩导致异常皮肤微灌注的的结果。AitOufella等人开发了一个临床评分系统：腿部皮肤花斑范围大小划分为6个层级，定量评分范围从0-5分。0分指没有花斑1分指膝盖中心位置存在小面积(硬币大小)花斑2分指花斑面积不超过髌骨的上缘3分指花斑面积不超过大腿中部4分指花斑面积不超过腹股沟皱招处5