产科椎管内麻醉神经并发症认识和思考.ppt

●局麻药神经毒性损伤:现在无争论!◎实验依据：○局麻药均有潜在的脊神经毒:剂量依赖性引起生长圆椎和轴索变性○利多、布比、罗哌和丁卡因:浓度越高,脊神经暴露时间越长,毒性越强○机械损伤并添加Ad:可能是局麻药毒性损害的基础并增加风险性○局麻药、氟哌定和曲马多等:其中的防腐剂或佐剂可导致神经损害第31页，课件共59页，创作于2023年2月◎可能机制:共同机制?○直接毒作用:作用于神经纤维膜磷脂和蛋白→神经鞘变性和功能异常○细胞内钙离子浓度增加:且升高的程度与局麻药的神经毒相一致○神经局部缺血和血-神经屏障破坏:认为是缺血缺氧性损伤○神经延迟损伤的机制:局麻药干扰亲神经因子的轴突传递◎共识:○个体间存在敏感性差异:损伤程度存在差异!○临床:局部感觉迟钝→TNS、CES→延迟性骶神经障碍、截瘫第32页，课件共59页，创作于2023年2月●ASA有关局麻药神经毒性损害的反思：◎最低有效剂量和浓度:慎用0.75%Bupi;增加Fen25μg或Sufen5μg!◎尽量选用Bupi和Ropi:少用Lido◎有神经损伤可能性者:避免长时间持续给予局麻药-PCEA?★思考:妊娠期间局麻药的神经毒性作用有何特异性?第33页，课件共59页，创作于2023年2月◆产妇因素:麻醉前该重视!◆原有或潜在神经疾患:诱发或加重●椎间盘突出◎病因及诱因的启示:退行性改变、损伤、妊娠、遗传因素◎临床表现:妊娠期间出现腰痛及肢体疼痛不适:多认为妊娠正常现象◎特殊性:妊娠期间为避免影响胎儿一般未诊断和排除诊断!第34页，课件共59页，创作于2023年2月★Hebl等回顾了15年间Mayo门诊☆937例产妇患有椎管狭窄或腰椎间盘疾病:接受椎管内麻醉☆1.1%~2%患者:出现新增神经缺陷或既往已存神经缺陷加重☆产妇:远高于以前整体人群中所报道的发病率!★术前压迫性神经根疾病:是术后神经损伤的危险因素!★关注腰椎间盘突出加重:麻醉前评估与告知!第35页，课件共59页，创作于2023年2月●耻骨联合分离症◎病因的启示:孕妇、产期妇女;损伤◎临床:轻者-单腿站立、翻身时疼痛;重者-下肢难以负重,翻身困难---◎机制:妊娠内分泌改变→耻骨联合周围韧带松弛→压迫坐骨神经◎多见:巨大胎儿及产程延长时外力作用第36页，课件共59页，创作于2023年2月●腰椎管狭窄★病例:☆术前:久站腰痛、下肢麻木-位置性跛行等,挺腹试验阳性!☆麻醉前:CSEA前双下肢无力-8h待产累了?☆术后:L3以下深浅感觉和腱反射消失、肌力0级☆CT:第3d诊断-腰椎管狭窄继发马尾神经受压缺血损伤◎机制:○截石位+腰部过伸待产→黄韧带突入椎管→马尾长时间挤压○注入局麻药协同加重了上述损伤!第37页，课件共59页，创作于2023年2月●有关腰椎管狭窄可能的反思：◎术前腰痛+位置性跛行+挺腹试验阳性者:腰椎管狭窄可能!◎如果反复试产后双下肢无力:慎用椎管内麻醉!第38页，课件共59页，创作于2023年2月●妊娠与黄韧带肥厚症◎病因:慢性退变、外伤、炎症、代谢障碍、妊娠◎病理:○黄韧带水肿、肥厚、纤维或钙化→椎管狭窄(侧隐窝起始部)○导致马尾神经受压及神经根压迫◎临床:注射加重椎管狭窄→腰、下肢疼痛和麻木;神经源性间歇性跛行第39页，课件共59页，创作于2023年2月●血管异常:◎血管异常:○脊髓动静脉畸形:通过侧枝效应○破裂产生占位效应:硬膜外血肿○重力效应压迫脊髓:降低脊髓血供★武汉市某医院:围术期因动静脉畸形异常血管出血截瘫8年◎动脉高位起源★Adamkiewicz研究:☆低位脊髓血供:过度依赖于髂A发出的腰椎侧枝☆腰椎侧枝被胎头压迫:引起脊髓缺血!第40页，课件共59页，创作于2023年2月◆分娩和手术因素:产科该告知?!◆并不少见的神经损伤:明确证据!●股外侧皮神经损伤:L2~3◎诱因启示:○腰带过紧、短裤紧身、妊娠、肥胖、糖尿病○妇产科等手术体位架压迫、截石位、拉钩牵☆研究表明:第二产程腹内压和腹壁张力↑→L2~3神经受压◎ 临床:大腿前外侧感觉异常!第41页，课件共59页，创作于2023年2月◎股痛与感觉异常:2013ASA★最常见产科神经麻痹:Wong的研究显示其可见于0.4%的患者