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2024动脉粥样硬化性心血管疾病新兴的治疗方案

动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是全球疾病负担和死亡率的主

要原因[1-2]，自20世纪90年代低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)被确认

为ASCVD的治疗靶点以来，高收入国家的心血管疾病死亡率显著下降[3]。

积极治疗传统的可改变ASCVD风险因素，包括LDL-C、高血压、糖尿病

具有巨大的临床和社会价值，但仍存在显著的残余心血管风险[4]。最近，

“

大型统计分析强调，在没有标准警告风险因素的清况下，有相当一部分

患者出现急性冠状动脉综合征(ACS[5]。显然，我们对驱动ASCVD发

展的生物学机制和亚临床疾病负担的生物标志物的理解存在差距。研究显

示促发ASCVD的机制除了血脂、血压和血瑭以外，可能还有炎症途径、

免疫系统、甚至肠道微生物群。针对这些新发病机制新兴的治疗方案试图

解决与经典危险因素之外的问题。本文将总结新出现的ASCVD治疗策略

背后的现有证据，重点关注最新的治疗进展、其机制、疗效和安全性。

1炎症

1.1心血管疾病中的炎症

有大量的实验和临床数据表明，炎症途径与ASCVD的发病机制有关

[6]。长期以来，LDL的氧化修饰一直被认为是动脉粥样硬化发病机制中的

一个重要步骤，通过复杂的炎症和免疫机制。令人沮丧的是，多个评估抗

氧化剂干预和补充剂的大规模随机对照试验未能证明心血管益处。高敏C

反应蛋臼(hs-CRP)是一种炎症生物标志物，它独立预测未来的ASCVD

事件，并改善心血管风险分层，并且独立千LDL-C水平在ASCVD发病机

制中的作用，以及对炎症的调节可以降低LDL-C水平最佳的患者的残余风

险[7]。该研究将近期心肌梗死(MI)的参与者随机分组接受卡那单抗

一种靶向白细胞介素－1�(IL1-�)的治疗性单克

(canakinumab)治疗，

隆抗体。这些参与者的hs-CRP2.0mg/L，尽管有指南指导的药物治疗，

包括他汀类药物[7]。与安慰剂组相比，卡那单抗组的主要不良心血管事件

(MACE)降低了15%[7]。卡那单抗的使用导致hs-CRP和IL-6降低了

35~40%。正如预期的那样，通过抑制先天宿主防御机制，卡那单抗治疗

导致感染和败血症导致的死亡人数小幅但具有统计学意义的增加[7]。

一

甲氨蝶呤(Methotrexate)是另种抗炎药，已在临床研究中进行

了评估，以确定其是否能降低MACE。CIRT试验评估了低剂量甲氨蝶呤

（目标剂量为每周15~20mg)作为高危人群动脉粥样硬化血栓形成的二

级预防措施[8]。在治疗组中，低剂量甲氨蝶呤对心血管事件或全因死亡率

无影响。

.2靶向促炎级联反应

1

在预防ASCVD的可用治疗方法中，累积的数据表明，与单独针对这

两种途径的策略相比具有抗炎和LDL-C联合作用的策略可以提高心血管

益处。丿UPITER试验评估了17000名LDL-C3.4mmol/L和hs-CRP水

平升高泣mg/L的参与者的他汀类药物治疗[9]。LDL-C70mg/dl和

hs-CRP2mg/L的个体的MACE降低了65%，而同时达到这两个目标

的个体的MAC降低了36%[9]。贝培多酸(Bempedoicacid是三磷酸

和一种同时降低

腺昔－拧檬酸裂解酶胆固醇生物合成的抑制剂，也是另

LDL-C和hs-CRP的药物。对四项3期随机对照试验的汇总分析表明