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2024动脉粥样硬化性心血管疾病新兴的治疗方案
动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)是全球疾病负担和死亡率的主
要原因[1-2],自20世纪90年代低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)被确认
为ASCVD的治疗靶点以来,高收入国家的心血管疾病死亡率显著下降[3]。
积极治疗传统的可改变ASCVD风险因素,包括LDL-C、高血压、糖尿病
具有巨大的临床和社会价值,但仍存在显著的残余心血管风险[4]。最近,
“
大型统计分析强调,在没有标准警告风险因素的清况下,有相当一部分
患者出现急性冠状动脉综合征(ACS[5]。显然,我们对驱动ASCVD发
展的生物学机制和亚临床疾病负担的生物标志物的理解存在差距。研究显
示促发ASCVD的机制除了血脂、血压和血瑭以外,可能还有炎症途径、
免疫系统、甚至肠道微生物群。针对这些新发病机制新兴的治疗方案试图
解决与经典危险因素之外的问题。本文将总结新出现的ASCVD治疗策略
背后的现有证据,重点关注最新的治疗进展、其机制、疗效和安全性。
1炎症
1.1心血管疾病中的炎症
有大量的实验和临床数据表明,炎症途径与ASCVD的发病机制有关
[6]。长期以来,LDL的氧化修饰一直被认为是动脉粥样硬化发病机制中的
一个重要步骤,通过复杂的炎症和免疫机制。令人沮丧的是,多个评估抗
氧化剂干预和补充剂的大规模随机对照试验未能证明心血管益处。高敏C
反应蛋臼(hs-CRP)是一种炎症生物标志物,它独立预测未来的ASCVD
事件,并改善心血管风险分层,并且独立千LDL-C水平在ASCVD发病机
制中的作用,以及对炎症的调节可以降低LDL-C水平最佳的患者的残余风
险[7]。该研究将近期心肌梗死(MI)的参与者随机分组接受卡那单抗
一种靶向白细胞介素-1�(IL1-�)的治疗性单克
(canakinumab)治疗,
隆抗体。这些参与者的hs-CRP2.0mg/L,尽管有指南指导的药物治疗,
包括他汀类药物[7]。与安慰剂组相比,卡那单抗组的主要不良心血管事件
(MACE)降低了15%[7]。卡那单抗的使用导致hs-CRP和IL-6降低了
35~40%。正如预期的那样,通过抑制先天宿主防御机制,卡那单抗治疗
导致感染和败血症导致的死亡人数小幅但具有统计学意义的增加[7]。
一
甲氨蝶呤(Methotrexate)是另种抗炎药,已在临床研究中进行
了评估,以确定其是否能降低MACE。CIRT试验评估了低剂量甲氨蝶呤
(目标剂量为每周15~20mg)作为高危人群动脉粥样硬化血栓形成的二
级预防措施[8]。在治疗组中,低剂量甲氨蝶呤对心血管事件或全因死亡率
无影响。
.2靶向促炎级联反应
1
在预防ASCVD的可用治疗方法中,累积的数据表明,与单独针对这
两种途径的策略相比具有抗炎和LDL-C联合作用的策略可以提高心血管
益处。丿UPITER试验评估了17000名LDL-C3.4mmol/L和hs-CRP水
平升高泣mg/L的参与者的他汀类药物治疗[9]。LDL-C70mg/dl和
hs-CRP2mg/L的个体的MACE降低了65%,而同时达到这两个目标
的个体的MAC降低了36%[9]。贝培多酸(Bempedoicacid是三磷酸
和一种同时降低
腺昔-拧檬酸裂解酶胆固醇生物合成的抑制剂,也是另
LDL-C和hs-CRP的药物。对四项3期随机对照试验的汇总分析表明
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