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XX市XX医院DIP数据治理项目建设要求

一、项目背景

近年来，医保定点医院在省市医保部门实行I）IP（病种分值付费）支付政策制度的

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新形势下，医院的医保管理不得不快速进入精细化管理新时代，但是，地区医院普遍存

在医院医保工作人员数量不足、专业程度不高、指导临床能力不到位，很容易出现违规和

超额而被医保扣罚巨额费用，影响医院的经济收入和医保管理年度考评成绩。特别是政府

2023年3月份再次出台医保住院DIP结算升级版新规则，与第一版DIP结算办法的规范

规则有重大变化，且追溯回2023年1月起按新规则结算医保住院患者医疗费用，业内人

士都担心2023年更容易出现医保违规和超额。我院于2023年开展了第一期医保DIP专

家数据治理，效益良好，但仍需抓紧加强医院医保DiP结算管理，基于2023年医保新局

面开展第二期医保DIP专家数据治理，科学应对DIP新规。

很多大医院实践经验表明，最能取得理想效果和长期可持续效益的办法是引进医保

DIP专家资源帮助医院进行数据治理，核心措施包括四方面：

1.梳理XX医保DIP政策并转化为病例审核的基本规则。

2.总结本院历年（2019年~2023年）医保DIP管理和数据治理过程中发现的常见

问题及其纠偏纠错经验，形成病例审核的本地特殊规则。

3.将基本规则和本地特殊整合并智能化，开发出病历审核的专用数据模型。

4.对2023年全部住院病历数据按专用数据模型处理后，基于本院历年（2019年

“2023年）医保DIP数据治理实践过程确认的专家评审流程，进行专家团队初审、复审

和集体终审。

二、项目目标

组建高水平专家团队，应用专业化、智能化的技术工具手段，辅导协助采购人在本地

医保部门规定时间内高质量完成2023年全年医保DIP数据治理及病例质控分析和专家评

审，对可疑低标准入院、病种入组高套和低套等行为进行纠偏纠错等和有关专业岗位人员

DIP业务能力培训等工作。

三、服务内容

1梳理XX医保D1P政策，归纳整理D1P相关政策性要求及其结算逻辑，列出政策性

基本规则（需提供承诺函，格式自拟）。

2.分析本院历年（2019年~2023年）医保DIP管理和数据治理过程中发现的常见

问题及其纠偏纠错经验，总结归纳形成病例审核的本地特殊规则。

3.将基本规则和本地特殊规则整合建立总规则库，开发出有一定智能化程度的病例

审核专用数据处理模型，并就基本规则和本地特殊规则对对医院管理层和医护人员进行辅

导培训。

4.DIP病例数据专家评审服务

对2023年全部住院病历数据按病例审核专用数据模型处理后，基于本院历年（2019

年、2023年）医保D1P数据治理实践过程确认的专家评审流程，组织D1P专家团队对全

院D1P病例（每年约3万名住院病例）的病例评审及病种入组优化开展进行专家团队初

审、复审和集体终审工作。团队负责收集和清洗D1P结算所需数据，运用人工智能技术辅

助专家分析和评审DIP申报病例，对筛查的出疑难病例应提交到医院进行联合评审审定。

团队应配备DIP病例专家评审专用数据处理模型等软件方法辅助专家进行精确评审，提高

评审效率，记录评审过程,统计评审结果（需提供承诺函，格式自拟）。

5.医保管理优化建议

基于DIP数据治理成果，对优化医院医保控费管理相关业务流程，医院改进医院医保

管理、控费系统和H1S信息系统，优化医保工作流程，提高工作质量,减少重复性劳动，

提升工作效率等，提出建设性意见。

6.售后服务内容

针对本项目提供售后服务，包括维护方案、应急情况安排等。

四、服务效果预期

1.通过对2023年全年的DIP医保病例和门诊病例的数据治理服务，使医院住院费

用结算申报的数据全面精准地符合国家、省、市、区医保部门关于D1P付费的各项管理规

定、技术规范和时间要求。

2.提高医院医保管理水平，提升医生对医保认知能力，全面提升医保部工作人员的

整体管理思维和工作能力。

3.通过医保数据管理服务团