肝豆状核变性神经表现的对症治疗方法.pdf

肝豆状核变性神经表现的对症治疗方法

一、震颤(Tremor)

WD最典型、最具有诊断和教学意义的体征莫过于“振翅样”震颤(小声哔

WD患者可表现为各种类型的震颤，包括：静止性、运动性、姿势性、红核、

肌张力障碍性震颤，以及多种类型震颤的混合。想要准确的分类具有挑战

性，但好的一面是，WD患者的震颤通常是治疗改善最显著的神经症状。如果

患者震颤类似特发性震颤(ET),主要影响手臂，声音和头部，推荐普萘洛

大剂量，所以剂量方面需要个体化选择)。如果疗效不佳，可考虑苯二氮卓

颤口服药物疗效不佳者，可以使用EMG引导下喉肌肉毒素注射治疗。有个案

报告了大剂量的唑吡坦20mg,BID治疗“振翅样”震颤有效，且耐受性良好

(但是我们在临床上尝试使用唑吡坦时往往因嗜睡副反应而无法维持服药，

加上又是二精处方药，大剂量长期服用在国内似乎有些水土不服)。回顾性

研究显示，单用或联用β受体阻滞剂和扑米酮也有一定效果。肌张力障碍性

震颤的治疗与其受累部位有关。肉毒素注射主要用于治疗头部、下颌或声音

的肌张力障碍性震颤。手部的肌张力障碍性震颤可使用抗胆碱能药物或β受

体阻滞剂，次选苯二氮卓类药物、扑米酮或丁苯那嗪。意向性震颤在WD中相

对少见，既往无针对性治疗建议，可以经验性使用治疗其他类型震颤的药

物。(可以酌情使用丁螺环酮、坦度螺酮或抗焦虑药物)红核震颤更加少

见，其特征表现为大振幅、低频率的静止性和意向性震颤的结合，呈非对称

性，主要影响四肢近端。大多数情况治疗较为困难，可以尝试复方左旋多

巴、多巴受体激动剂、抗胆碱能药物、苯二氮卓类药物或抗癫痫药物(比

如：左乙拉西坦)。那么国内指南怎么说?中国WD指南2021:静止性且幅度

较小的震颤，首选苯海索2mg/d开始，渐加至6-12mg/d,可加用复方多巴类

制剂；以意向性或姿势性震颤为主、尤其是粗大震者，首选氯硝西泮0.5mg/d

开始，逐渐加量，不超过6mg/d。WD中医西结合指南在前面的基础上增加了

一条：对精神较紧张患者可加用普萘洛尔30~40mg/d。

二、肌张力障碍(Dystonia)

肌张力障碍是WD最严重的致残症状之一，且对驱铜反应不佳，其治疗

主要依据对其他基底节脑病的对症治疗经验。局灶性肌张力障碍可导致异

常表情、流涎增多、痉挛性斜颈、眼睑痉挛、吞咽困难、构音障碍等。节

段性、多灶性、全身性肌张力障碍可导致姿势和步态异常。甚至引起肢体

的挛缩变型和张力障碍持续状态，增加死亡风险。

肌张力障碍的治疗取决于受累部位和严重程度。局灶性通常采用肉毒素注

射。节段性和全身性可采用口服药物或与肉毒素联合。当药物治疗无反应

时，可考虑外科治疗。口服药物包括：(1)抗胆碱能药；(2)肌松剂，比

如巴氯芬；(3)多巴胺药物，比如复方左旋多巴或多巴受体激动剂；(4)

苯二氮卓类药物；(5)多巴胺拮抗或耗竭药物和(6)抗癫痫药物，比如卡

马西平或奥卡西平。虽然可供选择的药物有很多，但循证证据并不多。一些

个案和系列病例报告最常使用的是抗胆碱能药物，比如苯海索2mg起始缓慢

可能有效，但需要监测认知损害、嗜睡、视物模糊、尿潴留等不良反应。

(江湖上有着苯海索重剂起沉疴的理想结局，但现实总是加着加着副反应就

出来了)巴氯芬60-120mg/d可能部分缓解节段性或全身性肌张力障碍。(还

有其他肌松剂临床上也广泛使用着)至于多巴胺能药物，有神经影像学研究

显示有益。但小样本的临床报道，左旋多巴、罗匹尼罗和阿扑吗啡的疗效有

限。但此类药物不良反应相对较小，具有研究的潜力。丁苯那嗪(目前国内

上市的为氘丁苯那嗪)是一种突触前多巴胺胺能耗竭药物，通常用于亨廷顿

舞蹈病和迟发性运动障碍。亦有报道称可用于治疗WD的肌张力障碍。(我觉

得既然多巴胺耗竭药物都能搬出来治疗DYT了，为啥没有抗精神病性药物的

一席之地呢?虽然都知道非典型抗精神病药物有锥体外系副反应风险，但不

能因噎废食，中国肌张力障碍共识也提到抗精神病性药物有一席之地；个人

猜测因为本文作者团队曾发表文章认为早期使用抗精神病药物可加重WD的神

经系统损害，所以可能对此类药物有所忌讳。)最后是抗癫痫药物，有报道

需要警惕抗癫痫药物的肝毒性。重复经颅磁刺激(rTMS)治疗WD尚无定论。

痉挛。2021年我国的一项单中心、随机、双盲临床试验(n=60)显示连续7

天应用rTMS可缓解上肢肌张力障碍。那老样子，国内指南怎么说?中国WD

指南2021:轻者可单用金刚烷胺或苯海索，肢体僵硬和运动迟缓者可用复方

多巴类制剂，从小剂量起，渐加至有效量。也可单用或合用多巴胺受体激动

剂，