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分散实习申请表
姓名
学院/专业
班级
学号
联系电话
校内指导教师
实习单位名称
实习单位地址
实习单位联系人
实习单位联系电话
校外指导教师
校外指导教师电话
申请分散实习的理由及承诺理由:
本人承诺:本人在实习期间,严格要求自己,遵守国家法律法规、学校有关的各项规章制度及实习单位的各项规章制度,按照学校的实习规定和实习计划完成好实习任务;注意生产安全和人身安全,并对自己在实习期间的行为和安全负责;实习结束后,按时返校。
学生签名:年月日
家长意见
家长签名:年月日
实习接受单位意见(注明提供的实习岗位及实习内容)
负责人签名:(公章)年月日
学院意见
学院领导签名:(公章)年月日
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