胰腺囊性肿瘤的影像诊断思路.docx

摘要??

胰腺囊性肿瘤是一组以胰腺囊肿或囊性变为主要特点的良性或低度恶性肿瘤，恶性度明显低于胰腺癌，以手术治疗为主，部分仅需观察即可，治疗前明确诊断非常重要。胰腺囊性肿瘤大多数具有典型的影像特征，其中部分病例影像表现有重叠，综合考虑影像学表现、患者年龄、性别、临床症状、发病部位等信息，大部分能够做出准确诊断。本文对胰腺囊性肿瘤的影像特征和临床特点进行总结，梳理影像诊断思路，以期进一步提高相关医师的诊断水平。

依据第四版世界卫生组织消化系统肿瘤分类，胰腺囊性肿瘤是一组病理特征差异比较大、以胰腺囊肿或囊性变为主要表现的良性或低度恶性肿瘤，分为真性、导管内及退变性囊性肿瘤，发病率仅次于胰腺癌，其预后明显好于胰腺癌。真性囊性肿瘤包括胰腺浆液性囊性肿瘤（serouscysticneoplasms，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinouscysticneoplasms，MCN）。导管内囊性肿瘤主要是导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductalpapillarymucinousneoplasms，IPMN）。SCN、MCN是原发囊肿，其内壁和分隔被覆连续上皮细胞。SCN、MCN与胰腺导管不相通，而导管内囊性肿瘤IPMN与胰腺导管相通或肿瘤位于导管内。退变性囊性肿瘤包括实性假乳头状肿瘤（solidpseudopapillaryneoplasms，SPN)、囊性神经内分泌肿瘤（cysticneuroendocrinetumors，cNET）等，是指肿瘤发生退变、坏死而形成囊肿，其内壁无上皮细胞，以SPN最多见，其次是cNET，胰腺癌等囊性变少见。

影像学方法如CT、MRI评估胰腺囊性肿瘤，需要细致观察肿瘤的边界是否清楚、是否侵犯周围血管，以与少见但恶性度高的胰腺癌囊性变鉴别；观察肿瘤的内部结构、囊与胰腺导管是否相通，从而判断囊性肿瘤属于真性囊肿、导管内肿瘤或是退变性肿瘤；观察实性区域的对比剂强化情况，以及出血等辅助征象等，同时结合患者的临床资料如年龄、性别及临床症状，综合分析做出准确的影像学诊断。

一、胰腺囊性肿瘤的特点

1.SCN：

SCN好发于老年女性，女性占70%左右，因其好发于60~70岁老年女性，被称为“祖母瘤”。vonHippel-Lindau（VHL）综合征伴发胰腺SCN时多见于年青女性，大部分无临床症状，部分可见压迫症状。病理上囊壁和分隔被覆单层立方上皮细胞，分泌浆液量小，囊液清亮，囊腔小，数目多，一般6个，分隔间可见血管。本病罕见恶变，如果影像表现典型，患者年龄较大，无明显临床症状，可以不必手术切除，选择临床观察。

影像诊断要点：按照病变内囊的大小和数目，分为微囊型、寡囊型（大囊型）和混合型。微囊型最常见，表现为边界清楚的分叶状肿物，可见多发大小为2~20mm的小囊，分隔密集，典型者CT和MRI表现为“蜂窝状”结构（图1），CT可见中心钙化。MRIT2WI及磁共振胰胆管造影（magneticresonancecholagniopancreatography，MRCP）对“蜂窝状”小囊结构显示较好，T2WI可见低信号的中心瘢痕，MRCP显示病变与胰腺导管不相通，少数病例可见低位胆道梗阻和胰管扩张，增强扫描其内细小分隔呈蜂窝状或网格状强化，中心瘢痕可见延迟强化（图2）。部分病灶由于囊小及CT的软组织分辨力低，容易误诊为实性肿物，部分肿瘤于动脉期强化明显，易误诊为神经内分泌肿瘤（图3,4）。寡囊型SCN比例小于10%，单囊或多囊（多6个），囊相对比较大（2cm），壁薄、规则，无壁结节（图5），病变与胰腺导管不相通，常规影像表现与良性MCN难以鉴别，但两者囊液成分明显不同，CT能谱成像多参数联合应用[8]和影像组学特征可以明确诊断。混合型SCN微囊与大囊混合存在，以中心部位微囊而周边大囊多见（图6）。SCN可以多发，甚至累及全胰腺，多见于VHL综合征累及胰腺的病例（图7）。

图1?患者女性，79岁，胰腺头部浆液性囊性肿瘤（SCN）微囊型，CT门静脉期增强图像，示胰腺头部肿物呈“蜂窝状”表现

图2?患者女性，71岁，胰腺尾部SCN微囊型，MRI延迟期增强T1WI，示中心瘢痕强化（）

图3，4?患者女性，60岁，胰腺尾部SCN微囊型，平扫病变内部CT值23HU（图3），增强扫描动脉期明显强化，CT值113HU（图4）

图5?患者女性，39岁，胰腺SCN寡囊型，脂肪抑制T2WI示胰腺体部囊性肿物，囊少而大，壁薄、规则，无壁结节

图6?患者女性，46岁，胰头部SCN混合型，T2WI示中心部为微囊，周边为大囊

图7?患者女性，27岁，vonHippel-Lindau患者，SCN微囊型累及全胰腺，胰腺尾部另见1个富血供结节

图8?患者女性，30岁，良性黏液性囊性肿瘤（MCN），CT见胰尾部囊较大、