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医院感染管理工作自查报告
为了提高我院医院感染管理水平,转变医院感染预防与控制
的意识不强,科室执行力不够,以保障医疗安全为目的、以规章
制度为依据、通过形式多样的培训教育,采取多种措施的督促检
查,每月院里定期召开质量考核大会,进行全院医院感染存在问
题进行反馈分析,让观念变为行动,提高自觉性,提升执行力,
实现医院全员参与,与其他部门同心协力,在各科室积极配合下
完成各项医院感染管理工作,。我院按照盟
将感控落到了实处
卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容,结合实际,认
真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下:
一、医院感染管理体系
(一)医院感染管理组织体系
1、我院医院感染管理组织体系健全,设有医院感染管理
委员会,主任由主管院长担任,委员包括医院感染管理部门、
医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验
科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。
2、2013年成立医院感染管理科,由3名医院感染管理
专职人员组成,人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理
初级师。
3、在临床科室成立医院感染监控小组,由科主任、护
士长、感控医生、感控护士组成.
(二)相关人员培训情况
1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员
参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。
2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的
全员培训;组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式
多样,多以考试、讲座、现场示范等形式进行.
3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培
训,能够做到全院参加并有记录、有课件。
(三)医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情
况
根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染
规章制度和岗位职责.2016年根据《医院感染相关法律法规
文件汇编(2016版)》、2013年版原有的《医院感染管理规
范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医
院感染管理手册》并下发各个科室。
医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度
开展工作,通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况,
发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检
查:
1、院内各科室细菌监测情况
2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情
况。
3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线
灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况.
4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。
5、院感病例报告情况。
6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消
毒登记本、院感病例登记本记录情况。
7、全院抗生素使用及上报情况。
8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测
情况.
9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情
况。
10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。
11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品
使用情况。
每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制
度的落实情况进行自查,发现问题及时进行整改并对原因以
及整改情况进行分析,每年对所在科室的医院感染管理现状
进行分析。
二、重点部门和重点环节医院感染管理
(一)血透室医院感染管理
我院血透室成立于1999年,在医院的高度重视与支持
下,规模逐渐壮大。目前,血透室已由最初3名医护人员、
发展到24名医护人员、医生7人、护士15人(包括助理护士
1人,主要配液),20台血透机.现在,每月平均血透人次能
达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下:
1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复
用,大大降低了感染风险.
2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透
析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。
3、环境符合医院感染控制的要求.清洁区能够达到《医
院消毒卫生标准》中规定
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