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附件1
一级、二级动物病原微生物实验室备案信息表
实验室名称
:
生物安全防护水平级名称
:□BSL–1□ABSL–1□BSL–2□ABSL–2
设立单位(盖章)
:
所在区县
:
联系电话
:
报送备案日期
:
填表须知
填表前请对本实验室生物安全防护水平、实验室布局合理性等进行认真评估,确保符合病原微生物实验室有关法律法规、标准规范要求。
使用黑色墨水笔填写或计算机打印,字迹清楚,不得涂改。
本表格填写一式三份。
无实验室设立单位盖章及设立单位法定代表人签名无效。
有关栏目空格纸面不够,可另附页。
一、实验室概况
实验室名称1.2.3
设立单位名称
实验室类别4
□固定式实验室□移动式实验室(□自行式□承载式)
实验室地址5
设立单位法人
代表
实验室邮编
设立单位组织机构代码
实验室电话
设立单位地址
实验室传真
设立单位邮编
实验室负责人
实验室负责人联系电话
实验室生物安全
负责人
生物安全负责人联系电话
实验室建筑面积(M2)
实验室工作
人员数量(人)6
实验室建设情况
□新建□改建□扩建□已建
实验活动目的7
□检测□临床诊断□科学研究□教学
□其它(请注明)
单位分类8
□动物防疫监督体系□科研机构□教育机构□海关
□企业□其它(请注明)
二、实验室主要工作人员情况9
序号
姓名
学位
技术职称
专业
工作岗位
是否参加
生物安全
专项培训
是否有
上岗证10
三、实验室设施情况
实验室面积11
平方米间数
定向气流
1.有()2.没有()
实验室主入口门禁系统
1.有()2.没有()
可自动关闭门
1.有()2.没有()
若没有,采用何种出入控制装置:
门是否有可视窗
1.有()2.没有()
入口处生物安全标识
1.有()2.没有()
洗手池
1.有()2.没有()
若有,属哪类□感应式□长手柄式□脚踏式
洗眼器
1.有()2.没有()
防护区排风是否经HEPA过滤后排出12
1.有()2.没有()
窗户
1.有()2.没有()
若有,是否有纱窗:1.有()2.没有()
防节肢、啮齿动物进入的设施
1.有()2.没有()
备用电源
1.有()2.没有()
四、实验室设备及防护装备
(一)主要仪器设备13
序号
名称
数量
规格型号
生产厂家
购置
日期
(1)生物安全柜□有□无
(2)压力蒸汽灭菌器□有□无
(3)离心机
(4)摇床、培养箱
(5)菌(毒)种及样本保存设备
(6)动物饲养、操作设备
(7)其他仪器设备
(二)个体防护装备14
序号
名称
数量
规格型号
生产厂家
(1)手防护装备
(2)躯体防护装备
(3)呼吸防护装备
(4)眼面部防护装备
(5)足部防护装备
(6)其他个体防护装备
五、实验室生物安全管理体系文件15
序号
名称
文件编号
(一)管理手册
1
(二)程序文件
1
2
3
……
(三)标准操作规程(SOP)、材料安全数据单、安全手册
1
2
3
……
(四)数据记录表单
1
2
3
……
(五)风险评估报告
1
2
3
……
(六)应急预案
1
2
3
……
(七)其他
1
2
3
……
六、病原微生物实验活动范围16
序号
病原微生物
危害程度分类
实验活动类型
实验活动简要概述
七、提交材料清单
□实验室或者实验室设立单位的法人资格证明
□生物安全组织管理框架图
□实验室平面布局图
□实验室主要生物安全防护设施设备检测报告
□实验室自我评估意见
□其他相关材料
真实性声明
本备案信息表中所填写的信息及提交的所有材料完整、准确、真实。若有失实或隐瞒,我单位愿承担相应的法律责任,并承担由此造成的一切后果。
实验室负责人(签字):设立单位法定代表人(签字):
(设立单位盖章)
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