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俯卧位通气在ARDS治疗中的应用

【关键词】俯卧

自从1967年急性呼吸窘迫综合征被首

次报道以来，对ARDS的认识已经发生了巨

大的变化。ARDS实际上是一个综合征，而不

是单一的疾病，或者说，ARDS所描述的是一

个表现于临床的病理生理过程。ARDS的死亡

率在50%左右，是一种危急重症，治疗的关

键是积极迅速吸氧，控制原发疾病及其病因，

治疗的目标包括:努力改善肺氧合功能，纠

正低氧血症，保护重要器官功能，防治并发

症。常规治疗手段包括:实施特别监护，给

予非控制性氧疗，辅助机械通气，应用PEEP

或CPAP以及密切监测水电解质和酸碱平衡

并予纠正。

1卧位通气

20多年前，Bryan发现麻醉时患者采用俯

卧位通气，可以改善氧合状况。1967年，

Piehl等首次报道了俯卧位通气在呼吸衰竭

患者中的疗效［1］。在之后的10多年中，

不断有动物试验及临床观察证实了俯卧位

通气的优越性，在50%～70%的ARDS患者中，

PPV可以明显改善肺的氧合功能，使吸入氧

浓度和呼气末正压水平降低［2］。

俯卧位通气改善氧合的可能机制

俯卧位使肺内气体重新分布俯卧位时胸

膜腔的压力梯度减少，使背侧肺部重新开放，

气体分布更加均匀。在正常情况下，受重力

的影响胸腔内压存在着区域性差异。在仰卧

位时，受肺组织、纵隔、胸廓、膈肌及腹腔

脏器重力的影响，胸腔内压力从腹侧至背侧

存在着显着的梯度变化。由于肺水肿组织的

重力作用，发生ARDS的患者这一梯度变化

更为明显。当从仰卧部位转变到俯卧位时，

虽然胸腔内压仍将受到重力的影响，但胸廓

形态及纵隔位置的改变会部分抵消肺组织

重力的作用，从而使胸腔内压力的梯度减少

［3］。在肺水肿的动物模型中证实，仰卧

位时背侧区域的胸腔内压常为正值，这导致

了该区域大量肺胞的萎缩和不张，使通气血

流比恶化。俯卧位时胸腔内压差异梯度的减

少，使背侧区域的肺泡重新开放的同时，腹

侧区域的肺泡并不发生显着的塌陷和不张，

导致了气体在不同区域肺组织内更为均一

的分布，从而使氧合改善［4］。

俯卧位时水肿液重新分布ARDS肺部病

理表现为弥漫性肺泡损害，早期呈肺泡和肺

间质水肿，进而发展为肺纤维化。而这种病

变在肺内并不均匀一致:以重力依赖区最重，

肺水肿和肺不张占据了该区，通气功能极差，

而在非重力依赖区的肺泡通气功能基本正

常，介于两者之间的部分通气相对正常［5，

6］。当转为俯卧位后，水肿液向腹侧重新

分布，背侧的萎缩的肺泡因而复张，同时腹

侧水肿及肺不张程度可加重，但其程度远较

背侧为轻。因此，全肺的通气情况可以得到

改善，俯卧位时，大部分患者的肺顺应性可

增高，并可持续到转仰卧位后，这可能源于

肺泡的复张［7］。

分流的改变Wayne等［7］研究显示，

ARDS状态仰卧位时发生分流的部位并非随

机分布于全肺，也不是随机分布于背侧区域，

而是沿重力轴向垂直分布，此时通气下降可

能是局部胸腔压力改变而导致跨肺压低于

气道开放压的结果。随着俯卧位时通气的改

善，分流也会明显减少。Pappert等［2］认

为，缺氧性肺血管收缩不受体位影响，故俯

卧位时不会有血流再分布，而是俯卧后背侧

肺的通气改善才减少了右向左分流。因此，

无论体位变化如何，肺的灌注总是优先分布

于背侧肺区域。俯卧位时因肺不张及肺水肿

向腹侧转移，故背侧通气增加。结果在灌注

不变的情况下，背侧肺通气增多，可改善通

气血流比，从而减少肺内分流。

俯卧通气减轻了心脏对肺的压迫仰卧

位时心脏重量直接垂直压迫肺向背侧胸壁，

使该部位的肺组织

通气、血流受限。俯卧位可能有助于缓解局

部肺的受压，从而改善通气与血流情况。

Albert等［8］在7例患者中测定了仰卧

位改为俯卧位时直接位于心脏下方肺的体

积变化，俯卧位时左右肺在心脏下方的体积

都显着减少，分别从%和%减少至≤1%和≤4%。

仰卧位时肺脏直接受心脏重量压迫，尤其是

左肺，而俯卧位时因心脏直接指向胸骨，肺

脏几乎不受心脏重量影响，这可能是俯卧位

通气治疗ARDS的机制之一。

其它俯卧位时局部膈肌运动改变及俯卧

位更利于肺内分泌物的引流可能也是改善

氧合的原因之一。

俯卧位通气的实施

治疗时机及禁忌证俯卧位通气适用于氧

合功能障碍的患者，对于其应用时机目前有

两种观