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2012.08.0508:30首次病程记录
患者XXX,男,54岁,汉族,已婚,系嘉应观乡北贾村人。因“左下肢乏力
7天余,发作性胸闷、胸痛3天”为主诉于今日08:30时步入病房。
一.病例特点:
1.患者系中老年男性,54岁,病程7天。
2.主要临床表现:7天前,患者出现左下肢乏力,足面不舒服,未治疗,近
3天,又出现胸闷、胸痛,休息或含化速效救心丸持续5至10分钟缓解,症状反复
发作。
3.既往史:3年前曾因心肌梗塞在焦作市人民医院行支架置入术,无高血压
病史,无糖尿病史,无肝炎.结核等传染病史,无重大外伤史,无输血.献血史,
无食物过敏史,对磺胺类过敏,预防接种史随当地进行。
4.查体:T:36.3℃P:54次/分R:20次/分BP:120/76mmHg神志清,精
神差,步入病房,查体合作,舌质紫暗,苔薄白,脉弦涩。全身皮肤粘膜无黄染,
浅表淋巴结未触及。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。口唇无发绀,伸舌居中。
颈软,无抵抗,颈静脉无怒张。胸廓对称,双肺呼吸音略粗,未闻及干湿性啰音,
心率:54次/分,律齐,心脏各瓣膜听诊未闻及明显杂音。腹部检查无异常。双
下肢无浮肿。肛门、外生殖器未查。神经系检查:四肢肌力、肌张力、腱反射均
正常,双侧巴氏征(-),
5.辅助检查:头颅CT示:脑白质脱髓鞘改变。
心脏彩超示:1.二.三尖瓣轻度关闭不全2.左室舒张功能顺
应性减低3.心动过缓
二.初步诊断及诊断依据:
中医诊断:胸痹
心血瘀阻证
西医诊断:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病
不稳定性心绞痛心肌梗塞支架置入术后
2.脑白质脱髓鞘改变。
中医辨病辩证依据:患者为老年男性,体质虚弱,气血运行不畅,血脉
痹阻,发为胸痹。结合舌脉,可辨此证。
西医诊断依据:1.患者中老年男性。2.以“左下肢乏力7天余,发作性
胸闷、胸痛3天”为主诉入院。根据患者的临床表现结合病史及辅助检查。
三.鉴别诊断:
中医鉴别诊断:与真心痛相鉴别:真心痛是胸痹的进一步发展,症见心
痛剧烈,甚至持续不解,伴有汗出、肢冷、面白、唇青、手足青至节,脉微。
西医鉴别诊断:与心肌梗塞相鉴别:心梗表现为胸痛剧烈,伴恶心呕吐,
大汗,查心肌酶升高,心电图呈动态改变。
四.病例分型:B型
五.诊疗计划:
1.扩冠改善循环。
2.对症治疗。
3.完善相关检查。
4.中医治则:活血化瘀,通络止痛;代表方:血府逐瘀汤加减;
川芎12g桃仁10g红花10g赤芍12g
柴胡9g桔梗12g枳壳10g炙甘草6g
用法:水煎服400mL,早.晚温服。主治医师:XXX
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