妇产科子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例分析专题报告.docx

妇产科子宫黏膜下肌瘤导致产后出血病例分析专题报告

子宫肌瘤是最常见的子宫肿瘤，可见于20%～40%育龄期妇女。妊娠合并子宫肌瘤者发生早产、胎位异常、胎膜早破等风险增高，肌瘤的存在降低了子宫收缩的强度和协调性，胎盘后方的肌瘤还会引起胎盘滞留和粘连，使产后出血风险增加2倍以上［1］，严重产后出血发生率达4．9%［2］。子宫肌瘤引起严重产后出血的相关报道较少，处理棘手，常引起休克、大量输血等严重并发症，如何安全地进行临床处理，选择恰当的手术时机和方式尚缺乏研究。本文报道3例妊娠合并子宫肌瘤，并结合文献复习，为临床诊治提供证据。

1临床资料

病例1，34岁，G2P1，因“妊娠39周，阴道流液4h”入院。患者前次足月经阴分娩后超声示子宫肌瘤约10mm。此次孕前超声示肌壁间肌瘤，直径50mm;孕早期76mm×65mm×65mm;孕28周80mm×90mm×79mm。入院诊断:G2P1，孕39周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。缩宫素引产18h后经阴分娩一活婴，9min后胎盘自娩，伴阴道持续出血500ml，宫腔探查发现一直径9cm的肌瘤突向宫腔，仅可触及瘤体下缘，基底宽大，位于子宫右侧壁中段，上缘难以探及。给予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩，仍持续出血不止，尝试放置宫腔水囊失败，积极输血、补液。产后3h累计出血1950ml，再次检查见宫颈口处瘤体进一步突出，遂急诊在全麻、超声引导下行经阴道子宫肌瘤剥除术。术中见子宫肌瘤约60%突向宫腔，达宫颈外口处，以布巾钳交替钳夹肌瘤体部，向宫颈外口缓慢牵拉，完整剥除肌瘤。产后累计出血约2350ml，共输注ＲBC7．5U，血浆725ml，诊断为妊娠合并子宫肌瘤(FIGOⅠ型)。

病例2，28岁，G1P0，因“妊娠34+1周，阴道流液3h”入院待产。患者孕前半年发现子宫前壁肌瘤50mm，无症状，妊娠32周超声见前壁肌壁间肌瘤85mm。入院诊断:G1P0，孕34+1周，LOA，胎膜早破，妊娠合并子宫肌瘤。给予预防感染及缩宫素引产，次日经阴分娩一活婴，缩宫素预防产后出血。胎儿娩出后14min，胎盘胎膜自娩完整，产时出血100ml，但产后持续阴道出血，予卡贝缩宫素和卡前列素氨丁三醇促宫缩，仍出血，2h累计出血约700ml。检查宫体收缩良好，软产道无损伤，宫颈内口处可触及一肌瘤，约8cm，来源于子宫前壁下段，可及蒂部，表面渗血，纱布压迫无效，产后5h累计出血1080ml，血压120/74mmHg，心率88次/min，血氧99%，紧急在全麻下经阴道子宫肌瘤切除。术中见肌瘤完全突向宫腔内，沿蒂部完整切除肌瘤，残端以2-0薇乔线缝扎，累计产后出血1180ml，输ＲBC1．5U，血浆400ml。术后诊断为妊娠合并子宫肌瘤(FIGO0型)。

病例3，27岁，G1P0，孕早期超声提示后壁肌壁间肌瘤23mm×24mm×21mm，孕38周时42mm×50mm×35mm。孕39周自然临产经阴分娩一活婴，产后15min胎盘未娩，行人工胎盘剥除术，累计出血约700ml，产后3d出院。产后18d突然阴道出血约150ml，超声下见子宫后壁近宫底处黏膜下肌瘤62mm×49mm×15mm。收住入院后局麻超声监护下行阴式肌瘤剔除术，术中予卵圆钳钳夹瘤体，旋转后取出，出血少，诊断为子宫肌瘤(FIGO0型)。

2结果

2．1患者的分娩方式及结局3例均行阴式子宫肌瘤切除术，术后出血少，抗生素预防感染，病理回报均为子宫平滑肌瘤。平稳出院后随访，产褥期恢复正常。2．2子宫肌瘤致产后出血行肌瘤切除术病例回顾以“子宫肌瘤、产后出血”在万方和中国知网数据库中检索，以“fibroid/myoma，myomectomy，afterdelivery，postpartumhemorrhage”在PubMed中进行检索，共检索产后出血行肌瘤切除术的7例病例。除病例3无输血外，其余9例均输血。总结本文中3例并国内外报道的7例患者的临床资料(表1)。

3讨论

3．1肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤的分析孕期肌壁间肌瘤产后转变为黏膜下肌瘤已有多篇文献报道，转变机制目前尚不明确，有学者提出如下假说:(1)FIGOⅢ型肌瘤，孕期向宫腔面增长较快，包膜界限超过内膜转变为黏膜下肌瘤。孕晚期，由于子宫体积过大，胎儿遮挡，或孕期腹壁脂肪层过厚，超声明确诊断困难;(2)产后子宫强烈收缩，将肌壁间肌瘤往宫腔方向挤压，Ⅲ型肌瘤距宫腔面近，包膜突破基底层转变为黏膜下肌瘤。位置靠近浆膜层的Ⅳ型肌瘤，也可转变为浆膜下带蒂肌瘤。推测随着产后子宫收缩，肌瘤不断受挤压往宫腔内突出部分越来越多，呈现为Ⅲ型→Ⅱ型→Ⅰ型→0型的转变趋势［9］，可存在整个产褥期，并且对准确诊断带来了挑战。相比于超声，磁共振(MＲI)有软组织分辨率高、空间三维成像等优点，诊断更准确。目前已有3D成像打印技术用于剖宫产术前评估肌