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附件3：
中国康复医学会
儿童康复专科培训基地申报书
培训基地类型儿童康复专科培训基地
单位名称
通讯地址
基地负责人
办公电话移动电话
电子邮箱
基地联系人
办公电话移动电话
电子邮箱
申报日期
中国康复医学会培训部制
二○二一年三月
填写说明
1.本表须用中文,一式2份,使用A4普通纸张打印，申报表中限于该
栏目篇幅大小而需另页列明的可添页或另附附件打印填写。
2.填报范围：根据《中国康复医学会康复医学培训基地建设管理办法》、
《中国康复医学会康复医学培训基地建设评估指标体系》、《中国康复医学
学会儿童康复专科培训基地申报基本条件》、《中国康复医学会儿童康复专
科培训基地评审标准》进行自查后，认为自身条件基本符合上述条件的培
训机构所在单位均可填报。
3.填写时要求实事求是，填写完整，不得空项、漏项，如单位实际情
况与表中列示情况不同，须填无。
4.单位名称须与培训基地所在单位执业许可证（或营业执照）上的名
称及所盖公章一致。
5.在填写培训基地的基本情况时，需要填写数字时须用阿拉伯数字
填写。填表时需选择时，请将选中项前的“□”变成“■”。
6.资料内容仅填写培训基地情况资料，不包括挂靠单位数据资料。
1.培训基地基本情况
单位名称（全称）
单位姓名性别□男□女培训姓名性别□男□女
法定年龄职务基地年龄职务
代表专业职称负责专业职称
人学历学位人学历学位
培训基地临床床位数
培训基地业务用房面
积（含实操培训面积
2
m）
培训设施器材价值
（万元）
培训方式(可复选）□理论授课□操作培训□远程培训□其他
开始培训日期年月
已完成培训期数已结业人数
2.培训基地人员情况
总人数人技术人员共人管理保障人共人
其中硕士以上研究生人占比%
专职教学系列正高职称人占比%中级职称人占比%
共人副高职称人占比%初级职称人占比%
康复医师正高职称人占比%中级职称人占比%
共人副高职称人占比%初级职称人占比%
康复治疗师正高职称人占比%中级职称人占比%
共人副高职称人占比%初级职称人占比
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