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护河中心卫生院手术安全核查表
病人姓名 日期
患者麻醉手术前（开始）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份口
手术部位口
手术方式口
知情同意口
■手术部位标识
是□否口
■麻醉安全检查完成口
■血氧监测建立 是□否口
■患者过敏史有口
无口
■气道障碍或呼吸功能障碍
△有口 设备/提供支持口
△无口
■静脉通道建立完成是口否口
■皮肤完整性检查是□否口
■计划自体口/异体输血口
△是口否口
■假体口/植入物口/金属口
△有口无口
■其它：有口
无口
手术医生签名：麻醉师签名：
巡回护士签名:
科别 住院号
皮肤切开之前（暂停）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
患者身份口
手术部位口
手术方式口
手术体位口
■手术风险预警：
手术医师陈述：预计手术时间口
预计失血量口
强调关注点口
麻醉医师陈述：强调关注点口
应对方案口
手术护士陈述：物品灭菌合格口
应对方案口
仪器设备完好口
■术前60分钟内给予预防性抗生素
是口否口
■需要相关影像资料
是□否口
■其它：有口
无口
手术医生签名:
麻醉师签名：
巡回护士签名:
实施手术名称
患者离手术室之前（结束）
■手术医师、麻醉医师及护士共同确认
■记录实施手术的名称口
■清点手术用物口
数量正确口
数量不正确口（患者资料和签名口）
■手术标本确认口
患者姓名口病案号口
■皮肤完整性检查
是口否口
■引流管有口
无口
■尿管有口无口
■其它管路：
■仪器设备需要检修是□否口
■病人去向：
PACU口
△回病房口
ICU口
■其它：有口
无口
在与核对项目相应的框内“口”打钩“寸即可完成!
手术医生签名：
麻醉师签名：
巡回护士签名：
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