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安全生产考试和颁证申请表

姓名

性别

照

片

身份证号

文化程度

职称或职务

联系电话

申请考试

类型

□主要负责人□安全生产管理人员

新训或复训

□新训

□复训

证书编号

发证时间

有效期

工作单位

培训时间

年月日至年月日，共计：学时

诚信声明

本人符合（□主要负责人、□安全生产管理人员）考试条件，在本表中填写的个人信息以及提供的材料内容是真实的，并对材料的真实性负责。

申请人签名：

考试机构

意见

考试机构（区县分中心）（盖章）：

经办人签字：

年月日

备注：此表仅用于生产经营单位主要负责人和安全生产管理人员申请考试和颁证，新训和复训均使用此表，新训人员不需要填写“证书编号”、“发证时间”和“有效期”。此表格纸质件一式2份，扫描电子件1份，培训机构、考试机构各存1份纸质件，扫描电子件由分中心上传市考试中心考试管理系统。

填表日期：年月日