杨岫岩红斑狼疮讲座.ppt

红斑狼疮

从不治之症到可治之症;《家庭医生》2004年;;一些临床问题：;;疾病的轻、重、急、缓，病人的体质状况及其对药物的敏感度和耐受性不同等等

因此，治疗需要个体化地制定一个诱导治疗的初始方案，并且在随访中根据病人的治疗反应，评估和调整治疗方案

以确保疾病朝着缓解或低度活动的目标逐渐改善;SLE的诱导治疗没有最佳方案，也没有对与错之分;;红斑狼疮目标治疗是什么？;危重红斑狼疮需要随时评估、随时调整

重症红斑狼疮住院病人也需要短时间内复查各项临床和实验室指标

出院初期和门诊初始治疗的病人，第一个月通常需要每1~2周复诊评估一次，以后每月复诊评估一次

病情控制在低活动度以后，每3个月复诊评估一次

病情缓解后，可以每3~6个月复诊评估一次。;花大价钱买一个治疗红斑狼疮的方子行吗？

我很远，为什么不肯给我一个治疗方案？

在初始方案实施初期，必须密切注视治疗反应，包括疗效和耐受程度，以调整到最合适该患者的药物组合和剂量（复诊一定要带门诊病历）

SLE住院期间，除了诱导治疗外，还有一个重要的目的就是观察病人对药物的敏感性和耐受性，为出院后漫长的门诊治疗打下基础（复诊一定要带住院小结）;激素：基础用药，但不是全程用药，更不是终身用药。激素主要是起抗炎作用，缓解疾病靠缓解病情药物

羟氯喹：SLE的全程用药，只要没有出现副作用

CTX：用于重症SLE诱导治疗，病情好转后改用MTX接力

MMF：替代CTX用于担心性腺损害的患者

MTX：用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂

来氟米特：也可用于轻中度SLE、CTX诱导治疗后续的免疫抑制剂

CsA与FK506：加强MTX或CTX疗效，对顽固性蛋白尿有预定优势;《家庭医生》2004年;激素是治疗SLE的基础药物，但激素的作用主要是抗炎，缓解急性期的炎症

因此，激素的剂量要根据炎症反应的激烈程度而定

炎症反应激烈者，立足于激素为主

增殖性病变、纤维化性病变为主者，立足于免疫抑制剂

根据这个思路，个体化地确定具体病人的激素剂量;在SLE的治疗中，激素只是抗炎药，免疫抑制剂才是缓解病情药

因此，SLE的诱导治疗不能过分依靠激素，而应该??足于免疫抑制剂;静脉注射环磷酰胺（IV-CTX）是治疗重症红斑狼疮的最有效的药物

近期副作用（骨髓抑制和感染风险）与治疗强度和剂量密度直接相关

远期副作用（性腺毒性和远期致癌）与累积剂量相关，出血性膀胱炎在我国罕见。;0.9%NS100+CTX0.8iv-drip，连续2日，2周后复查血象WBC正常，再用

激素：泼尼松60mg/d，每2周减5mg/d

羟氯喹：200mg，bid

治疗初期：输血浆200ml/d，根据血浆白蛋白，尿量确定。

6周后病情好转出院;如果疾病不太严重，不需要使用IV-CTX的SLE患者，或者IV-CTX诱导治疗之后：

国际上的主流观点是口服硫唑嘌呤

我们主张注射MTX

笔者常用MPH方案：MTX+Prenisone+HCQ

许多对SLE临床体会不深的医生则只用激素;近几年常讲的话题之一;风湿科处方最多的10个药物（2008，1~3月份）;风湿科处方最多的10个药物（2006）;MTX是风湿科应用最广的药物;甲氨蝶呤将是自身免疫性炎症病变一个安全有效的治疗;几年前预测：;皮下注射MTX非常安全！;霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？;霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？;霉酚酸酯（MMF）能取代CTX吗？;羟氯喹（Hydroxychloroquine）

是美国风湿科应用最广的药物;羟氯喹（Hydroxychloroquine）

是美国风湿科应用最广的药物;;基于疗效和安全性，大部分SLE患者，不论其轻重，HCQ应该作为的全程用药，并且继续用于妊娠期。;我现在感觉很好，各项化验也正常，能不能停药？

治疗红斑狼疮自始至终，治疗强度是随着病情的好转而逐渐缓慢递减（降阶疗法）

用通俗的话就是：见好就减药，不好就僵持，变差就加药;在SLE诱导治疗的案例中，随着疾病的好转，许多病人会剩下3个主要的药物：

MTX15mg/wk、泼尼松10mg/d和羟氯喹400mg/d（MPH）

下一步该怎么减？

许多医生会先减停MTX

然后减停羟氯喹

最后用小量的泼尼松长期（或终身）维持治疗;我们主张：

先缓慢减停激素（依次从10mg/d、5mg/d、5mg隔日1次、停激素）

然后减停羟氯喹（或MTX）

最后逐渐减MTX（或羟氯喹）

当MTX5mg/wk（羟氯喹200mg/d）维持一段时间后，如果病情还是稳定在完全缓解状态，可以试停药;笔者的经验认为：

不论是在维持疾病稳定性还是长期用药的安全性方面，MTX5mg/wk优于泼尼松5mg/d

而且“先撤减激素，后撤减免疫抑制剂”导致复发的概率低于“先撤减免疫抑制剂，后撤减激