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报告

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辐射工作单位

放射性同位素与射线装置安全和防护状况

年度评估报告

（二O一三年度）

单位名称： （盖章）

时 间：

编写说明

1、年度评估报告由辐射工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。报告须加盖骑缝章。

2、报告一式二份，每年1月31日前上报。区环保部门和辐射工作单位各一份。报告编号由区环保部门统一填写。３、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。可根据内容调整表格大小或附页。可加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关内容。

4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不填。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。

5、报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容需填报在附件EXCEL表格中。两份表格中的“辐

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射工作人员登记表”内容应一致。

6、报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的监测报告。若该年度中进行竣工验收监测的，仅需提供竣工验收监测报告。

一、辐射工作单位联系方式

单位名称单位地址

法定代表人信息

辐射安全与防

负

护管理机构及

责

负责人信息

人

专职辐射安全与防护管理人员（联系人）信息

姓名 职务

固定电话移动电话传真机构名称

姓名 职务

固定电话移动电话传真

姓名 职务

所在部门 学历

固定电话移动电话传真电子信箱通讯地址邮编

自行监测执行人

管理员姓名

全国核技术利用

单位申报系统管理信息

联系电话注册用户名电子邮箱

二、辐射安全许可证信息

许可证号

许可证号

环辐证[

]

发证机关

发证日期

发证日期

有效期至

活动种类

□生产□销售□使用

放射源：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类□Ⅳ类□Ⅴ类

活动范围

非密封放射性物质：□甲级□乙级□丙级

射线装置：□Ⅰ类□Ⅱ类□Ⅲ类

名称

地址

负责人

工作场所

三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总

Ⅰ类

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

Ⅳ类

Ⅴ类

合计

放射源数量

非密封放射性物质

工作场所等级

（在相应等级下打√）

甲级

乙级

丙级

丙级以下

Ⅰ类

Ⅱ类

Ⅲ类

合计

射线装置数量

辐射工作人员数量

总数

辐射安全与防

护管理人员数

监测仪器

巡测仪

台

个人报警仪

台

其它

台

四、放射性同位素和射线装置台账

四、放射性同位素和射线装置台账

序号核素

序号

核素

出厂日期

出厂活度

(Bq)

标号

编码

类别

用途

场所

来源

去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源

去向

序号核素

序号

核素

总活度

（Bq）

频次

用途

来源/去向

来源

去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源

去向

序号装置名称

序号

装置名称

规格型号

类别

用途

场所

来源/去向

来源

去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源去向来源

去向

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五、辐射工作人员培训情况

填写“辐射安全与防护培训记录”表格（所附EXCEL文件）。六、辐射工作人员职业健康检查情况

职业健康检查情况姓名

职业健康检查情况

姓名

体检部门

体检时间

检查结果（是否适宜从事辐射工作）

填写“职业照射个人剂量监测档案”表格（所附EXCEL文件）。八、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况

已建立的记录有：

已建立的记录有：

九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、

监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）

十、辐射事故应急工作情况

十一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。

违纪包括受到责令改正、行政处罚情况以及整改结果。

十三、信息化建设和档案管理

十四、辐射安全隐患与整改情况

十五、辐射安全与防护年度监测报告

（附由有资质部门出具的监测报告）