三级医院评审流程目录.pdf

三级医院评审流程

一、急诊留观患者的管理流程。√

二、急诊服务流程。

三、急诊分区救治急诊服务流程。

四、急性外伤、农药中毒、急性心肌猝死抢救流程。

五、急性脑卒中服务流程。√

六、急性颅脑损伤流程。√

七、高危妊娠孕产妇服务流程。√

八、留观、入院、出院、转科服务流程。√

九、转院制度服务流程。√

十、危重患者服务流程。√

十一、双向转诊制度与流程。√

十二、投诉管理处理流程。√

十三、对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的

流程。√

十四、紧急情况下达口头医嘱的相关制度与流程。√

十五、危急值报告制度与处理流程。√

十六、手术部位识别表示相关制度与流程。√

十七、手术安全核查与手术风险评估制度与流程。√

十八、医疗安全（不良）事件制度与工作流程。√

十九、介入或手术等有创诊疗前或使用药物治疗前、或输液输血

前，有具体措施与流程。

第四章

一、医疗质量管理考核体系管理流程。√

二、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统

一流程。

三、针对主要风险制定相应的制度、流程。

四、健全不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患

缺陷的工作流程。

五、患者安全目标在医院日常运行的工作流程。

六、有针对医疗风险防范的工作制度、流程。√

七、管理人员和医务人员知晓相关预案和配置流程。

八、院内会诊管理相关制度与流程。√

九、医师外出会诊管理的制度与流程。

十、建立于完善住院患者出院后的随诊与指导流程。√

十一、（市县级医院）常见肿瘤规范化诊疗指南，肺癌、肝癌、宫颈

癌、乳癌、食管癌、结直肠癌、肾癌、胰腺癌有配套执行制度与流程。

十二、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。√

十三、有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

十四、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，

有相关人员知晓上述制度（重大手术报告审批流程，有明确需要报告

审批的手术目录，对手术医师进行相关教育与培训）与流程。

十五、有急诊手术管理的相关制度与流程，有相关人员知晓上述制

度和流程。

十六、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

十七、对病理报告（肿瘤）与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不

一致时，有追踪与讨论的规定与程序。

十八、有术后患者管理相关制度与流程。

十九、对关节与脊柱等大型手术，高危患者有风险评估，有预防深

静脉血栓形成及肺栓塞的常规与措施。

二十、有非计划再次手术相关制度与流程。

二十一、对麻醉医师有定期职业能力评价和再授权制度，没两年一

次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

二十二、每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

二十三、有患者麻醉前病情评估制度。

二十四、有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

二十五、有麻醉效果评定的规范与流程。

二十六、健全术后、慢性疼痛、癌疼患者的镇疼治疗管理的规范与

流程。

二十七、有手术中用血的相关制度与流程，相关人员知晓术中用的

制度与流程。

二十八、有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范，

操作规范，有重症医学科收住患者的范围，转入和转出标准及转出流

程。

二十九、对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。

三十、有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。

（有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训）

三十一、有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与

程序。

三十二、有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行

流程，无推诿现象。

三十三、有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案。

三十四、制定康复相关的医疗文书书写要求，质量控制标准，康复

意外、紧急意外处置预案与流程。

三十五、对康复治疗有康复治疗训练过程的记录规范、

诊断标准与流程。

三十六、康复治疗有综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法

等规定与流程。

三十七、对康复治疗有对患者病情及所能承受能力确认规定与流程。

三十八、有疼痛疗效评价后的规范与程序。