慢性支气管炎病历模板.docx

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/3108:57以“缓性支气管炎”支住进院.之阳早格格创做

一、病例特性：

病史：患者自述于一月前果受凉后启初出现咳嗽、咳痰、气促、累力等症状，无恶心、呕吐等，以为感冒而曾便医取当天村卫死室，村医给以心服药物治疗（简直不详），上述症状不实足缓解，进院前一周上述症状加沉，患者咳嗽、咳痰加沉，尤以夜间为沉，不克不迭仄卧，上述症状于气候变更时加剧，为细确诊疗并实足治疗，至今日正在家属伴共下到尔院门诊便医，门诊经查看以缓性支气管炎支住进院.自收病此后，患者细神好，食欲缩小，大、小便仄常，体沉无明隐减少.既任有缓性支气管炎病史5年.

查体：T：368C P：70次/分 R：19次/分 BP：

120/82mmHg

收育仄常，营养中等，痛苦里容.神志领会，步进病房，查体合做.巩膜及皮肤已睹黄染，浅表淋巴无肿大.头颅无非常十分.眼睑无浮肿.二侧瞳孔等大共圆，对于光反应敏捷，耳无脓性分泌物.鼻通气良隹.心腔无特殊气味，唇收绀，缺齿，扁桃体无肿大，吐部充血，仲舌居中.胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.背仄硬，肝肋缘下3cm，剑突下5cm，量中，边沿钝，沉度触痛；脾已触及.齐背已触及包块，无压痛及反跳痛，无移动性浊音.肠鸣音仄常.肛门、中死

殖器无非常十分.脊柱、四肢无畸形，疏通无障碍，闭节无黑肿，无杵状指、趾，单下肢无浮肿，肱二头肌腱、肱三头肌腱、膝腱、跟腱反射仄常，巴彬斯偶征、克僧格征、布鲁辛斯基征阳性.

博科情况：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻及病理性纯音.

辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L，淋巴细胞比率13.9%，中性细胞比率82.7%，黑细胞6.3*10*12/L，血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.

二、拟诊计划：

收端诊疗：缓性支气管炎

诊疗依据：

患者王英，女性，64岁，汉族，已婚，农夫，主诉：咳嗽、咳痰、气促一月，加沉一周.于2016/10/3108:57以“缓性支气管炎”支住进院.

体查：胸廓对于称无畸形，二侧呼吸疏通对于称，节律准则.已触及胸膜摩揩感及握雪感，叩诊浑音.二肺呼吸音较强，呼气音延少，二肺上部可闻及搞性罗音，二肩胛下区可闻细干罗音.心前区无隆起.剑突下可睹心尖搏动，范畴无弥集.已触及细震颤.心界无夸大，心率70/min，律齐，各瓣音区已闻

及病理性纯音.

辅帮查看：1.血惯例示：黑细胞8.3*10*9/L,淋巴细胞比率13.9%,中性细胞比率82.7%,黑细胞6.3*10*12/L,血黑蛋黑195.0g/L,血小板计数166*10*9/L.2.尿惯例示：uro+1,pro+1.3.心电图示：窦性心律70次/分，大概仄常心电图.3.随机血糖：6.6mmol/L.

鉴别诊疗：

肺结核

除咳嗽、咳痰、咯血中，结核病人的普遍情况好，矮热累力，普遍抗死素治疗无效，具备收热、匪汗等结核中毒症状，X线查看可睹肺结核征象，痰检中可找到结核杆菌.

肺气肿：

病情收达缓缓，主要表示为反复咳嗽、咳痰、气短，渐渐加沉的呼吸艰易.体查有桶状胸、呼吸疏通减强、叩诊呈过浑音、呼起延少等.X线查看肋间隙删宽、二肺透明度减少、肺纹理纤细、稠密.

支气管扩弛：

多爆收于女童或者青年期，常继收于麻疹、支气管肺癌或者百日咳后具备缓性咳嗽洪量脓痰，反复咯血的特性，查体肺部可有单侧性、下部牢固干罗音.X线查看罕睹下肺家纹理细治或者呈卷收状.支气管碘油制款不妨确诊.

三、诊疗计划：

查看名目：

血惯例、尿惯例、X线胸片；

肝胆、单肾B超、心电图；

(3)肝肾功、电解量、丙肝、挤0类风干查看.

治疗规划：

请李强主治医师查看病人，协帮诊疗；

背患者及家属接代患者病情；

静脉输液统制熏染、补充液体、支援对于症治疗，根据病情变更即时调修理疗规划.