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慢性阻塞性肺疾病的肺减容手术治疗

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种发病率、致残率与病死率都很高的疾病，严重影响患者的劳动能力和生活质量，美国约有1600万COPD患者，其中大约90%伴有慢性支气管炎，其死亡率在过去的20年中超过了心脏病和脑中风，居死亡原因的第四位。1971?1978年我国人口普查中COPD患病率为2.5%?9.0%，平均为4.0%；近年我国北部和中部地区102230成人调查中COPD患者约占15岁以上人群3%；每年因COPD死亡的人数达100万，致残人数达500?1000万。既往常规内科药物治疗COPD的疗效不太理想，肺移植为COPD患者提供了一种有效的治疗方法，但供肺来源、免疫排斥和免疫抑制治疗等难题限制了肺移植手术的广泛应用。多年来人们一直在寻找新的治疗方法，近年的肺减容手术(lungvolumereductionsurgery,LVRS)治疗COPD取得了可喜的效果。

一、慢性阻塞性肺疾

美国胸科学会(ATS)和中华医学会呼吸系统学会对COPD定义为具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和(或)肺气肿。气流阻塞进行性发展，但部分有可逆性，可伴有气道高反应性。某些支气管哮喘，在疾病进程中发展为不可逆性气流阻塞，当支气管哮喘与慢性支气管炎和(或)肺气肿重叠存在或难以鉴别时，也可列入COPD范围。但已知病因或特异病理表现的气道阻塞性疾病，如囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎或闭塞性支气管炎不属于COPD。COPD的主要特征是慢性进行性气流阻塞。小气道病变是气流阻塞的主要原因。正常的小气道在很大程度上是靠肺组织的弹性回缩力维持其开放状态。由于COPD患者肺泡壁破坏，失去了对小气道的牵引支持作用，导致细支气管塌陷，增加了气流阻力，同时加剧了肺脏的过度膨胀，使通气/血流比例失调。

临床症状主要为咳嗽、咳痰、气短、喘息、吸烟职业史等。随疾病进展，急性加重变得频繁，出现胸廓过度膨隆、前后径增加、横膈下降、膈肌运动受限、呼吸音减低、心音遥远等。COPD后期可出现低氧血症和(或)高碳酸血症，并可发生肺源性心脏病。

肺功能检查：气流阻塞是通过第1秒钟用力呼吸容积(FEV1)和FEV1与用力肺活量(FVC)的比例减少来确定的。FEV1/FVC是轻度COPD的一项敏感指标；FEV1占预计值的百分比(FEV1%)对中、重度COPD气流阻塞测定是很好的指标。肺容量改变包括肺总量(TLC)、残气量(RV)增加，肺活量(VC)下降等。因肺总量增加的程度不及残气量增加的程度大，故RV/TLC增大。肺功能检查(FEV1/FVC、FEV1%、RV/TLC、RV)对确立气流阻塞及其严重程度、COPD的诊断、疾病进展和预后有重要意义。由于FEV1%下降与COPD严重程度和预后有很好的相关性，故根据FEV1%下降对COPD进行分级。严重者还应进行动脉血氧分压(PaO2)和二氧化碳分压(PaCO2)测定。

COPD传统的治疗方法包括停止吸烟、控制职业性或环境污

染、药物(支气管扩张剂、激素、祛痰药和呼吸兴奋药)治疗、氧疗和康复治疗等。肺移植为一有效方法，但难以广泛应用。近年开展的LVRS取得的结果令人们看到了希望。

二、LVRS的历史由来

LVRS是指通过手术切除过度充气而膨胀破坏的、无功能的肺

组织来治疗COPD的一种手术方法，称为肺部分切除术或肺减容成形术。1957年Brantigan等首次提出这一概念并应用于临床，认为通过肺局部切除或折叠可以恢复小气道弹性并减少气道梗阻，改善膈肌和胸廓的运动功能，解除气肿肺组织对正常肺组织的压迫。但术后早期死亡率达16%。1995年Cooper等［8］报道因COPD的肺移植手术供体有限。因而，决定重新运用Brantigan提出的LVRS原则，应用先进的外科和麻醉技术，采用切割缝合器和牛心包片作衬垫来减少并发症，经正中开胸对20例晚期COPD患者（FEV1平均0.77L，FEV1为25%）进行了双侧LVRS。结果表明，患者的主观症状和肺功能指标均得到了明显改善，且无手术死亡。这一结果引起了胸外科、呼吸内科的关注。随后几年的LVRS例数呈指数增长。国内几家大医院也相继开展了此手。

三、LVRS治疗COPD的机制

COPD是终末支气管远端部分异常膨胀及过度充气而导致的肺组织弹性减退和容积增大的病理改变。重度COPD，一些肺泡过度膨胀和破裂，使肺毛细血管破坏，造成局部肺组织形成有通气无血流的无效腔；而在另外一些肺区，由于支气管阻塞，肺泡通气不良，形成只有血流而无通气的动静脉分流。这些均可造成肺残气量明显增大。此外，胸廓的明显扩大造成胸壁和膈肌的功能减退。通气阻塞和肺组织弹性减弱，使呼吸机械性阻力超过正常的数倍，呼吸