ERCP围手术期处理.pptx

ERCP围手术期处理ERCPERCP就是一项高风险得内镜操作病例选择(严格掌握适应症)避免不必要得ERCP就是减少ERCP并发症得最有效方法“最不能从ERCP中获益者,最容易发生胰腺炎”----P、B、Cotton术前准备常规检查并发症预防术前谈话签字镇静与监护一、常规检查血液学检查血常规肝肾功能凝血功能:Vitk1血淀粉酶心肺功能评价心电图心彩超肺功能影像检查CTMRCP避免不必要得诊断性ERCP二、并发症预防预防胰腺炎？预防胆道感染？预防出血？PEP危险因素确定因素(经多数研究证实)可能因素(仅少数研究证实)无关因素(全部研究均排除)SOD年轻患者女性有PEP病史复发性胰腺炎胰管括约肌切开胰管显影困难插管预切开乳头扩约肌气囊扩张胆管未发现结石胆红素正常胰腺腺泡显影胰管细胞刷检操作中患者疼痛内镜医生技术Oddi括约肌测压术前胆总管无扩张胆管括约肌切开乳头周围憩室胰腺分裂造影剂过敏治疗或诊断性ERCPGastrointestinslendoscopy,2004;59(7)I、预防胰腺炎药物预防生长抑素及类似物(奥曲肽)蛋白酶抑制剂(加贝酯)皮质类固醇激素别嘌呤醇硝酸甘油NASID生长抑素及类似物结论:生长抑素和大剂量奥曲肽可能预防PEP,但仍需更多研究来证实JGastroenterology(2010)45:885–895副作用大家有疑问的，可以询问和交流可以互相讨论下，但要小声点蛋白酶抑制剂(加贝酯)结论:加贝酯在PEP发生率、死亡率、术后腹痛、高淀粉酶血症等方面无明显作用GastrointestEndosc2011;73:700-6、结论:皮质类固醇激素不能预防性降低PEP发生率结论:别嘌呤醇不能预防性降低PEP发生率Pancreatology、2008;8(4-5):504-9AlimentPharmacolTher、2008:1;28硝酸甘油结论:硝酸甘油有助于预防PEP,但就是使用剂量、使用途径、使用时间仍需更多研究来进一步明确Endoscopy、2009Aug;41(8):690-5NASID结论:预防性应用NASID能预防PEP,仍需更多研究来明确GUT、2008,57:1262-1267药物预防生长抑素及类似物硝酸甘油NASID蛋白酶抑制剂(加贝酯)皮质类固醇激素别嘌呤醇可能有效无效II、预防胆道感染询证医学证据？应用药物及方法Pancreas、2009;38(2):126-30预防性抗生素(ASGE)1C+:证据力度强;1C:证据力度一般;2C+3:疗效不明确,证据力度弱;GastrointestEndosc2008;67:791预防性抗生素(BSG)ERCP前无须常规预防性应用抗生素以下情况建议术前抗生素PSC或肝门胆管狭窄患者;一次操作很难实现完全胆管引流者;有肝移植病史患者;胰腺假性囊肿患者;严重中性粒细胞减少症(0、5×109/L)和(或)晚期血液肿瘤患者;Gut2009;58:869-80有心脏危险因素患者不再推荐预防性应用抗生素预防感染性心内膜炎得发生Gut2009,58:869-80国内ERCP指南不建议术前常规抗生素治疗特殊情况已发生胆道感染/脓毒血症肝门部肿瘤器官移植/免疫抑制者胰腺假性囊肿得介入治疗原发性硬化性胆管炎中高度风险得心脏病患者ERCP学组;ERCP诊治指南:2010版药物及使用方法指南建议(BSG)术前90分钟口服环丙沙星或静脉庆大霉素国内ERCP指南术前30min-1h(静滴)抗菌谱:涵盖革兰氏阴性菌、肠球菌及厌氧菌常规喹诺酮类+甲硝唑III、预防出血乳头切开出血得风险因素服用阿司匹林凝血功能异常/血透壶腹部肿瘤肝硬化Zipper-切开AlimentPharmacolTher2002;16:929Endoscopy2007;39:631心脑血管疾病患者长期服用抗血小板药物术前停药时间？术后服药时间？抗血小板药物阿司匹林:1周双嘧达莫:6小时前列腺素(I2/E2):10分钟氯吡格雷:5-6天GPIIb/IIIa受体拮抗剂Abciximab:短Integrelin:短药物使用建议AspirinNSAIDClopidogrel术前初级预防5-7d8h5d次级预防3-4d急诊(胆管炎)不停亚急诊(无胆管炎)3-4d术后初级预防10d7-14d次级预防1wDigestion、2007;75:36病例1患者,女性,皮肤巩膜黄染1周MRCP:壶腹部占位3月前因急性心梗行PTCA+支架植入术一直服用阿司匹林、氯吡格雷辅检:凝血功能正常术前停药时间？术后恢复时间？术前3天停用;术后第5天开始服用病例2男性,51岁,肝移植术后吻合口狭窄长期服用(西洛她唑)ERCP术前未停药行ERCP+EST+3