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慢病患者用药必须知道的新知识（一）l药物的疗效和毒副作用与什么有关？

导读

为什么有些高血压患者长期服药，血压还是控制不住？为什么有些高血脂患者服用他汀类药物会发生不良反应？为什么有些糖尿病患者服用降糖药会导致低血糖？……这些问题都涉及到慢病用药的合理性，也就是说用药的疗效好不好，副作用大还是小。

慢病vs慢病用药的矛盾？

慢病又称“慢性非传染性疾病”或“慢性病”主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。

对于一些常见的慢性病，比如高血压、糖尿病、各种心脑血管疾病、甲状腺功能减退、各种恶性肿瘤等，一旦患病很难治愈，只能用药物控制病情，往往需要“终身服药”，所以药物治疗是慢病患者临床治疗和日常控制病程最常规的手段。

然而，据联合国世界卫生组织统计，全球因用药不当致死占全部死亡人口的三分之一；国家药品不良反应监测中心统计，中国每年有5000多万人次住院，其中因药物不良反应住院的有250多万，死亡者近20万。

显然，慢病患者最应关注的是如何在用药的时候做到疗效好、副反应低。

为什么出现药物不良反应？

传统药物临床试验是通过大样本验证统计得出药物的使用剂量与疗效和毒副反应之间的量效关系，通常是一个平均的量化数据。然而药物不良反应的影响因素是多样而复杂的。

研究表明，同一药物对患有相同疾病的不同患者的治疗效果并不相同。因为药物疗效和不良反应的个体差异不仅与药物的剂量，患者

性别、年龄、体重及生理病理进程相关，更为重要的是与患者的遗传因素密切关联，遗传基因对药物疗效的影响占据所有因素的一半以上。

同一药物对患有相同疾病的不同患者的治疗效果并不相同。

(来源：SpearBB1,Heath-ChiozziM,HuffJ.Clinical.applicationofpharmacogenetics.TrendsMolMed.2001May;7(5):201-204.)

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遗传基因对药物疗效的影响占比超过60%

(来源：DonnaJ.BelleandHARLEENSINGH.GeneticFactorsinDrugMetabolism.AmericarFamilyPhysicianVolume77,Number11.June1,2008.)

同样是高血压患者，由于遗传差异，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。比如对于一些CYP2C9酶活性不强的人来说，相对CYP2C9酶活性强的人就需要提高洛沙坦的剂量。洛沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等，缬沙坦和厄贝沙坦是常用的血管紧张素受体抑制剂，洛沙坦必须要经过CYP2C9解锁才能发挥药效，但有20%的人CYP2C9的活性不强，因此这20%的人用洛沙坦效果不好，需要增加剂量。

此外，每个人对于药物代谢能力不同，其血药浓度也会不一样。

拿美托洛尔来说，它属于。1受体阻断药，通俗地讲，p1受体阻断药的代谢酶决定了人体对药物的代谢能力，中国人有一大部分是慢代谢型，即解毒能力不强，这样会造成药物在人体累积时间长浓度高，因而加强了毒副作用。因此，慢代谢型的病人需要美托洛尔的剂量就需要减少。

总而言之，药物代谢酶、转运体和受体（药物作用靶点）的遗传变异，直接影响药物在人体内的代谢效率、敏感性、耐受性等等，这是造成药物反应个体差异的主要原因。

精准慢病用药时代的到来

疗效更好，毒副作用更低，是每一位慢病患者的需求。基因检测技术的快速发展让我们步入精准医学时代，为临床个体化用药奠定了基础，可以使慢病患者在用药之前，通过做一次基因检测，了解自己对药物的适应性，从而选择疗效更好、毒副作用更低的适合自己的药物。

2015年7月31日，国家卫生计生委医政医管局颁布了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）》和《肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）》。这两项个体化用药官方技术指南意味着开展基于个体差异的个性化用药指导的必要性和紧迫性已经在宏观层面达成共识，标志着中国版“精准医疗”实质推进阶段的开始。

临床医生对于包括个体化用药在内的精准医学的应用认知能力在技术和政策推进下快速提高，并且有望在十三五期间成为常规标准治疗的一部分被纳入医保

长沙时代基因医学检验所

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