慢性肾脏病电子病历模板.docx

慢性肾脏病电子病历模板

令孤采学

整体设想：

老师的诊疗模式可能是：

第一步：病名的诊断/主要症状的诊断一确定系列方。

例如：肾衰，血肌酊升高一肾康系列方

第二步：症状/舌脉一中医证型一几号方。

例如：舌绛，苔黄腻一肾康7号

第三步：随症加减

例如：失眠多梦―远志、酸枣仁、益智仁、乌药、龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏子仁等。

模拟老师的思维模式：

2.1.第一步：西医诊断/主要检查结果/主要症状一系列方。

第二步：中医症状积分/舌脉一几号方。

第三步：随证加减。

模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选。②打印病历时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。③颁下症的阴

令狐采学创作

性选项打印不显示。④辅助检查中无时间显示辅检打印不显示。⑤分为初诊、复诊）

3.1.主诉:

3.2.现病史：

M下症：①症状积分模式，勾选方式，默认为无。②症状为无时，打印不显示。（复诊时，带入上次就诊症状）

3.4.既往史：（复诊时，带入上次就诊症状）

3.5.药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状）

3.6.查体：（复诊时，带入上次就诊症状）

3.7.辅助检查：（注：①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。②默认各项指标阴性。③如为本院检查，可以刷新导入。）

3.8.中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状）

3.9.初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状）

中医诊断:

中医病名

..慢性肾衰病

..慢肾风

,,肾风病

”水肿病

??石淋病

..肾水病

“痛痹病

..淋证

..消渴病肾病

中医证候

“气虚证

邛日虚证

“阴虚证

??气阴两虚证

“阴阳两虚证

??湿热证

..湿浊证

“水气证

.?血瘀证

西医诊断:

令狐采学创作

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：单项选择）

3.10.处置：（注：根据治疗情况，刷新导入）

3.11.签名：默认电子签名

初诊

主诉：症状+时间

现病史：描述

刻下症：（注：①症状为无时，打印不显示。②症状为勾选方

式，默认为无。）

症状

评分

轻

重

腰痛

隐隐，不影响腰部活动，可以忍受

较重，腰部活动受限，影响生活

和工作

剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活

腰脊酸痛

偶见，劳累后出现，工作活动仍正常

酸痛隐隐，休息缓解，可一般工作

酸痛明显，不能多站多行，休息时亦有，影响运动

腰脊冷痛

微感

明显，可以忍受

难忍

腰痛固定或呈刺痛

隐隐刺痛，不影响腰部活动，可以忍受

刺痛较重，腰部活动受限，影响生活和工作

刺痛剧烈，腰部活动严重受限，痛苦呻吟，无法正常工作生活

腰酸

晨起腰酸，捶打可止

持续腰酸，劳则加重

腰酸如折，休息不止

膝软

偶觉

不任重物

不欲行走

疲倦乏力

偶感，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳

一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持口常活

休息时亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持口常活动

动

动

少气懒言

气力不足，多语则觉疲乏

体虚气短，懒于言语

语声低微、断续，或无力言语

气短

偶感

活动加剧

明显，影响工作生活

精神萎靡

精神欠佳，缺乏生机，尚能应付口常生活

精神不振，两目无神，少气懒言，口常活动减少

精神萎靡，状若久病，终口少气懒言，行动缓慢无力，久卧于床

情绪低落或烦躁易怒

偶尔出现

易出现

经常出现，不能自止

浮肿

晨起眼睑浮肿，或午后浮肿，肿

势隐约可见

眼睑及双下肢浮肿，按之有陷

全身浮肿，按之深陷

脱发

少量，梳头时明显

用手轻掳即有

广泛，伴有头皮炎症

头晕

轻微，偶尔出现，不影响活动

及工作

较重，活动时出现，休息可安

重，行走欲仆，终口不缓解，影响活动及工作

头痛

轻微，时作时止

持续

难忍

耳鸣

轻微

重听，时作时止

不止，听觉减退

健忘

偶见，尚可记起

时见，不易想起

转瞬即忘，不能回忆

目睛干涩

双目少津，视物易感疲劳

双目滞涩不爽，视物常模糊

双目干燥，昏暗不明

视物模糊

视物欠清晰

视物模糊，辨物费劲

视物模糊不清，难辨物体

恶心

每口泛恶1?2次

每口泛恶3?4次

频频泛恶，每口4次以上

呕吐

每日呕吐1?2次

每口呕吐3?4次

频频呕吐，每口4次以上

「1中黏腻

微粘腻，不影响食欲

粘腻，食欲下降

粘腻难受，影响食欲

「1干咽燥

微干，稍饮水即

干燥，饮水能解

干燥难忍，饮水也

可缓解

难缓解

咽痛

咽干，微痛

可忍受

影响生活

口苦

晨起口苦，或口中微苦

「1苦食不知味

「1苦而涩

「1干不欲饮

但欲漱水

渴不欲饮，但饮则无反应

渴不欲饮，饮后恶心

「1淡不渴

轻微口淡，不口渴

「1淡无味，不「1渴

「1淡不欲饮食，不

口渴

胸痛

轻微

明显，可忍受

显著