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慢性肾脏病继发甲旁亢的用药及注意事项

慢性肾脏病（CKD）随肾功能的减退，可出现钙、磷、活性维生素D代谢的紊乱如高磷血症、体内活性维生素D的合成减少、血钙水平降低，进而刺激甲状旁腺激素（PTH）的分泌，最终致继发性甲状旁腺功能亢进症（SHPT，简称继发性甲旁亢）发生。

SHPT是CKD者最常见的并发症之一，是指由CKD导致的甲状旁腺组织继发性增生/腺瘤形成及血清PTH水平升高的临床症状，多发生于CKD4期以上者，可致骨病、心血管钙化、异位软组织钙化等，其中心血管钙化是终末期肾病（ESRD）者死亡的重要原因。

目前用于治疗CKD者SHPT的药物主要是磷结合剂、维生素D及其类似物、拟钙剂等。

磷结合剂

通过可与胃肠道中的磷结合，形成不可吸收的不溶性复合物，增加磷从肠道的排泄，而降低血磷水平。其分为含钙磷结合剂、非含钙磷结合剂、含铝/铁/镁磷结合剂及非钙非金属磷结合剂。

含钙磷结合剂主要是碳酸钙和醋酸钙；非含钙磷结合剂主要有司维拉姆、碳酸镧；含铝磷结合剂氢氧化铝；含铁磷结合剂羟基氧化蔗糖铁（PA21）和柠檬酸铁；含镁磷结合剂氢氧化镁；非钙非金属磷结合剂考来替兰。

含铝、镁磷结合剂通常不建议肾脏病者长期使用，因铝、镁增加有毒性。继发性甲旁亢不伴高钙血症者，首选含钙磷结合剂。

有复杂性糖尿病、血管或瓣膜钙化、持续性炎症者，建议使用不含钙磷结合剂，以防止血管钙化。低转运性骨病者因血钙升高抑制PTH，可首选不含钙磷结合剂。

分类

药物

注意事项

碳酸钙、醋酸钙

①可有效降低血清磷水平，在吸收曰等量钙的基础上酉昔酸钙对食物中磷的结合能力为碳酸钙的2倍，但钙吸收低于碳酸钙。需餐中服，这样可结合饮食中磷且减少游离钙吸收，而两餐之间服用只能结合肠道分泌的磷，致更大程度钙的吸收。有研究表明，含钙磷结合剂可促送血管钙化。

合机

8

②有消化道不皂反应可引起便秘等。长期大剂量使用可致钙摄入量过多而引发高钙血症，尤其与维生素D及其类似物同用

时，或使用昌钙透析液，都会过度抑制Pg无动性骨病。为防止高血钙，由含钙的磷结合剂提供的总钙量不应超过1500mg/d.包含饮食在内的总钙摄入量应低于2000mg/do此外，活性维生素D及类似物与碳酸钙共用时，也与骨骼外钙化的并发症有关。

③目前认为高钙血症或连续2次检测PTH降低，或伴血管、软组织钙化时不建议使用钙剂。不推荐用于合并高钙血症的高磷血症者、有血管钙化的高磷血症者、无动力性骨病的高磷血症者、持续性低1PTH的高磷血症者。

非含钙磷结合剂

司维拉姆

①非钙非金属磷结合剂＞有碳酸司维拉姆和盐酸司维拉姆，其中碳酸司维拉姆以碳酸为缓冲剂，可使血清碳酸氢根浓度明显升高，避免了盐酸司维拉姆可能引起的代谢性酸中毒。其可有效降低ESBD者血磷、PTH^骨的生成率，减轻冠状动脉或主动脉钙化，延缓血管钙化的进展，且不会诱发高钙血症，还可降低血浆LDL-C和总胆固醇，减少炎症反应，降低尿酸水平，同时不被吸收。适于合并高钙血症的高磷血症者、有血管钙化的高磷血症者、无动力性骨病的高磷血症者、持续性低1PTH的高磷血症者。随餐月艮用。

②不良反应常见胃肠道不适，如恶心、呕吐、便秘、胃肠胀气、上腹部疼痛等。禁用于低磷血症、肠梗阻者。

碳酸锄

①降低血磷同时不增加钙负荷并减轻主动脉钙化，适于合并高钙血症的高磷血症者、有血管钙化的高磷血症者、无动力性骨病的高磷血症者、持续性低iPTHffi高磷血症者。咀嚼服用，极少被吸收。

②不皂反应常见胃肠道不适如恶心、呕吐及头痛、过敏性皮肤反应等，有金属口感。禁用于低磁血症、肠道梗阻、肠梗阻、粪便嵌塞者

。

含铝磷

合剂

结

氢氧化铝

严重的高血磷，血磷水平持续＞2.26mmoVL,可短期(2-

4周)使用。长期使用可致铝在骨骼、神经系统沉积，诱发骨病和神经毒性的潜在铝中毒危险。

含铁磷

合剂

结

羟基氧化蔗糖铁(PA21)、柠掾酸铁

适于肾病透析者的降磷，可改善贫血。长期大量使用可能致体内铁负荷超载、肠壁损伤、血管内皮改变、细胞内毒性作用及结肠癌的潜在风险等问题。

非钙非金

属磷龛合剂

考来替兰

新型非钙非金属磷结合剂欧洲获批用于透析者降低血砌无弓1起高钙血症的风险。其在消化道中与磷酸盐高效结合而增加磷的排泄，并可能降低低密度脂蛋白、血尿酸和糠化血红蛋白水平。

不良反应有口干、消化不良、肝功能损害、便血、肌酸激酶升高、关节痛、头痛、胸痛、乏力、心悸、痔疮出血、瘙庠、丘疹、末梢性浮肿、红细胞及白细胞测少等。长期使用考可能会影响脂溶性纸生素A、D、E、K的吸收。有便秘、痔疮、消化道溃疡、有出血倾向、肝病、肝功能障碍者使用有可能使症状加剧应慎用。

维生素D及其类似物

维生素D有升高血钙和血磷；抑制