放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法 .pdfVIP

放射质控中心诊断质量控制标准及评价办法

(一)申请单

1、普通照片：①按“基本要求”填写并加填原X线号码；②扼要填写主要症状、

病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断；③申请检查部位、

方法和目的；④需用碘剂的检查，一般无需碘过敏试验，除非产品说明书注明特

别要求（备注：有多中心研究结果显示，小剂量碘过敏试验无助于预测离子型和

非离子型对比剂是否发生不良反应——对比剂使用指南，中国对比剂安全使用委

员会，人民卫生出版社）。

2、CT检查：①按“基本要求”填写，包括CT号；②扼要填写主要症状、病史

（包括治疗及手术史）、体征、术后复查病人注明手术后时间、相关的X线、超

声、化验检查等检查结果及初步诊断意见；③申请检查部位、方法和目的。

3、MRI检查：①一般资料：按“基本要求”填写并注明病人的体重、职业及原

MRI号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等；②MRI禁忌

症应填写清楚，主要包括：心脏内有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；有无

血管夹和金属内支架；有无大的金属假体，如内固定钢板等；③主要的临床症状

和体征，应尽量详细填写；④术后复查的病人注明手术时间；⑤与此次MRI检查

部位相关的其他影像学资料（包括超声、CT、X线、核医学等）和化验结果，应

简要填写；⑥写清楚临床初步诊断，以便MRI医生检查前心中有数，确定检查方

法及扫描序列；⑦检查部位要清楚具体，如脊椎MRI检查，应标明以第几椎体为

中心扫描。

(二)诊断报告书写质量要求

1、诊断报告书写按报告单上的项目逐项填写，“一般资料”要齐全，包括病人姓

名、性别、年龄、科别、住院号、病室、床号、门诊号，X线号/CT号/MRI号/DSA

号、摄片序号、摄片日期、报告日期、核片日期和临床诊断。

2、“检查名称和检查方法或扫描技术”要具体说明，扫描及投照的确切起止范

围、层厚、层间距、扫描方式、所用的扫描序列、增强情况应描写。

3、“影像学表现”要阐明有无临床所疑疾病的种种表现或征象，阅片要全面观察，

重点描述，按器官分级，分别描述，有病变时，详细确切描述，说明病变部位、

形态、大小、密度、边缘与毗邻的关系、有无特征性的改变，描述与结论应保持

原则性一致，追踪复查，病例要作详细前后对比，有影像及临床特征的病例，必

须按照规范的要求书写影像报告结论。字迹端正清楚，文字通顺。

4、“影像学诊断”一般为一个或几个疾病的名称，结论要求定位基本准确，定性

不强求，但要有层次。诊断学意见包括：①肯定性诊断意见；②参考诊断性意见：

如考虑有几种诊断的可能，应依可能性大小按顺序排列，一般不超过3个；③建

设性意见：提出进一步检查或治疗观察的建议。

5、报告必需签名，包括书写报告医师及审核医师签名，二级和三级医院报告单

应由主治（包括主治）以上医师签名后发出。如书写报告者为住院医师，则应由

上级医师审核后签名。对于正常工作时间外（如夜间）或二级以下医院，可根据

实际情况，由放射科主任或医院授权高年资住院医师签发诊断报告。报告单一式

两份（复写），一份交病房或门诊，一份同照片一起存档。

6、诊断报告发出的时间：

（1）普通放射检查：①急诊：照片完后半小时内发出诊断报告书；②普通病人：

检查完成后2小时出诊断报告；③需要讨论的急诊或普通病人，需在规定的报告

发出时间内书面通知病人或家属，说明推迟发报告的理由，并告知报告发出的具

体时间；④特殊检查（下肢静脉造影、子宫输卵管造影、胃肠道造影、胆道造影

等）检查完成后24小时内发出诊断报告书。

（2）CT、MRI、介入放射学诊断报告：①急诊检查完后1小时内发出诊断报告书；

②一般病人：24小时内发出诊断报告书；③疑难病例24小时内通知患者，并告

知发出报告的具体时间。

7、使用碘对比剂前的准备工作

（1）抢救药品及设施：地塞米松、肾上腺素、多巴胺、心三联、呼三联；血压

计、氧气瓶（或管道氧气）或氧气袋、面罩呼吸球囊等。

（2）绿色通道建立：科室应有碘剂等药物过敏抢救小组、临床负责抢救医师的

电话、ICU或急诊室专人抢救值班医师电话或办公室电话。

（3）使用碘对比剂前，应向患者或其监护人告知对比剂使用的适应症、禁忌症、

可能发生的副作用和注意事项。建议签署“碘对比剂使用患者知情同意书”。

（4）与患者或监护人签署“碘对比剂使用患者知情同意书”前，医生或护士需

要：询问患者或监护人患者既往有无使用碘对比剂出现重度不良反应的历史。有

无哮喘、糖尿病、肾脏疾病、蛋白尿、肾脏手术、使用肾毒性药