内科住院病历书写样本精品医学课件.pptx

内科住院病历书写样本

（讨论稿）

;入院记录;姓名：王某某性别：女年龄：46岁民族：汉族婚否：已婚职业：退休科室：内科病区：内一床号：28住院号：012345住址：市花山区大北庄20栋303室发病节气：白露身份证号码：340501234567890123出生地：安徽省无为县入院日期：2011-09-08-16：00记录日期：2011-09-08-19：00病史陈述者：患者家属

;注意：1.年龄要写明“岁，月，天”；2.民族要写明“族”；3.住址写明“区-小区-栋-室”；4.发病节气为入院时节气；5.出生地为外地写明“省，市”，若为本地，写“马鞍山市”；6.入院日期及记录日期要精确到“年-月-日-时-分”。

;以下内容分为三部分：病史（由接诊医师问），体征（由接诊医师检查），辅助检查（由接诊医师看到）

;（代）主诉：头昏不适反复发作十余年，加重一周

;现病史：患者于十余年前无明显诱因下渐出现头昏不适感，在市人民医院诊断为“高血压”，曾服用珍菊降压片，硝本地平片等药物，血压未系统监测，服药不规律。此十余年间，头昏感时有发作，血压最高时达190/110mmHg，曾在外院多次就诊，予相关治疗后（具体不详），症状可缓解。近期服用氨氯地平（络活喜）5mg，qd控制血压，自诉血压控制在130~160/80~95mmHg之间。此次于一周前无明显诱因下出现头昏感加重，无头痛，无恶心,呕吐，无视物旋转，无肩颈部酸胀不适，无偏身活动障碍等症。

;自测血压为160/100mmHg，自未予特殊处理。因头昏症状持续存在，今来我院，门诊测血压为170/100mmHg，为求进一步诊疗，故由门诊拟“高血压3级（极高危组）”收住入院。此次病程中患者无明显畏寒，发热，无咳嗽，咳痰，无心慌，胸闷，无腹痛，腹泻等症。食欲尚可，二便通畅，夜眠尚安。刻下：患者仍自觉头昏时发，无头痛，无偏身活动障碍等症。;注意：1.现病史应围绕主诉，从此次所发疾病源头开始描述；2.现病史几个要素：（1）诱因；（2）第一次发病时情况，包括诊断，治疗及病情发展情况；（3）伴随症状；（4）具有鉴别意义的其它症状；（5）处理情况（包括自己处理，医院处理）；（6）其它系统情况；???7）饮食，二便，睡眠情况；（8）入院时情况。

;既往史：患者既往有“脑梗死”病史约6年，未遗留有明显后遗症。因“胆囊结石”于2008年行“胆囊切除术”，并输血。否认“乙肝，肺结核”等传染性疾病史。否认重大“外伤，中毒”史。既往对“青霉素”过敏。

;个人史：出生于原籍，早年来马鞍山市工作，生活居住条件良好。否认“血吸虫”等疫水，疫区接触史。吸烟史20余年，20支/日，饮酒史20余年，100g/日，近一年已戒断。否认冶游史。;3-5

月经史、婚育史：14————51岁，已婚，

25-30

育有一子，配偶及儿子均身体健康。

;家族史：患者母亲，弟弟有“高血压病”病史。;体格检查

T：36.5℃P：76次/分R：19次/分Bp：170/100mmHg;一般情况：神志清楚，精神欠佳，面色少华，形体偏胖，发育中等，步入病房，自主体位，查体合作，对答切题。

皮肤黏膜：未见黄染及出血点。;浅表淋巴结：未扪及肿大。;;;;;;;;;;;;