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内科肺部感染诊治病例分析专题报告
【一般资料】
职工，汉族，53岁。
【主诉】
咳嗽、胸痛1个月,加重3天。
【现病史】
缘于入院前1月,因受凉后出现咳嗽、咳痰,痰为白色痰,不易咳出,同时伴有右侧胸痛,无发热,无恶心、呕吐,无抽搐,无意识不清及大小便失禁等,近3天来上述症状较前加重,在家未特殊诊治而来我院。查胸片示:左侧肺炎。遂以“肺部感染”收入院。患者自发病以来,精神、饮食及睡眠尚可,二便正常,体重无变化。
【既往史】
既往否认高血压病史,否认糖尿病病史。否认冠心病史,无肝炎、结核等传染病病史,无外伤、手术及输血史,无药物过敏史。预防接种史不详,系统回顾无待殊。
【查体】
T:36℃、P:75次/分、R:16次/分、BP:160/70mmHg。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,周身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀,咽无充血,颈软,甲状腺不大。两肺听诊呼吸音粗糙,未闻及干性啰音及哮鸣音。心界无扩大,心律75次/分,节律规整,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹部无压痛、反跳痛,触无包块,肝脾肋下末触及,腹叩鼓音,移动性浊音阴性,听诊肠呜音正常存在。双肾区无叩痛,双下肢无指凹性水肿。四肢肌力、肌张力正常,生理反射正常存在,病理反射未引出。
【辅助检查】
辅助检查:胸片示:左侧肺炎。
【初步诊断】
肺部感染
【鉴别诊断】
急性肺动脉栓塞:可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克,有右心负荷急剧增，加表现,如发绀、肺动脉区底二心音亢进、肝大、下肢水肿。可鉴别。
【诊疗经过】
1.护理:内科二级护理。2.饮食:低脂饮食。3.静点抗生素，稀释痰液等药物治疗组患者饮食以清淡食物为主。
【临床诊断】
肺部感染
【病例分析/讨论】
静点，头孢他定1.5g一天两次，抗感染，盐酸氨溴索30mg一天两次，祛痰、多索茶碱扩张气管等药物对症支持治疗。密切观察病情变化。
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