弥渡县中医医院手术部位标识制度(附流程、标识图)2024.docx

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弥渡县中医医院

手术部位标识制度（修订）

一、目的

为加强我院手术患者的医疗安全管理，让临床医师、护士、麻醉师准确核对患者信息，保证手术患者正确、手术部位正确、保证手术安全，防止手术患者手术部位出现差错，防范医疗事故的发生并确保病人生命安全，依据国家卫健委《手术安全核查制度》，落实国家卫健委《手术质量安全提升行动方案（2023-2025年）》，参考国家卫健委《手术部位标识标准2023版》，结合我院实际，现印发《弥渡县中医医院手术部位标识制度（修订）》。

二、定义

（一）手术

医疗机构及其医务人员以诊断或治疗疾病为目的，在人体局部开展去除病变组织、修复损伤、重建形态或功能、移植细胞组织或器官、植入医疗器械等医学操作的医疗技术，手术应当经过临床研究论证且安全性、有效性确切。

（二）手术医师

取得相应专业的《医师执业证书》并参与手术操作的医师。

（三）主刀医师

主导手术方案设计、完成关键手术过程、负责手术结果的医师。

（四）手术部位标识

为避免手术部位错误，手术医师对手术部位所做的标记，本文包括体表标识、书面标识。

三、范围

本制度规定了手术部位标识的原则、人员、时间、工具和方式等内容，有创操作部位标识可参照执行。

四、权责

本制度由医务科负责起草、制定、解释，各临床科室、手术室、护理部负责执行。

五、条例

（一）标识要求

1.征求口头同意：在签署手术知情同意书时，同时征求患者和（或）家属的同意，在患者家属或监护人在场的情况下进行手术部位标识，鼓励患者和/或家属、授权委托人、监护人共同参与手术部位标识，如患者意识不清且无家属在场的情况下，须有至少2名手术医师共同确认标识。

2.手术部位标识时机：手术病人术前必须做好识别标示，并且在患者进入手术室之前就应完成手术部位标识，应标识而未标识的患者不能转运，不得在手术室术前间由实习生或规培研究生补做手术部位标识。

3.手术部位标识权限：手术部位标识需由主刀医师或经主刀医师授权的手术医师完成，主刀医师对确保在正确的手术部位进行手术负最终责任。

4.手术部位标识规范：每一位手术患者均应在患者体表及《手术部位标识图》中做好标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。体表手术部位标识使用外科手术皮肤记号笔，在手术部位上以“○”标识，直径≥3cm，直至患者消毒前，手术部位标识应清晰可见，《手术部位标识图》标识应与体表手术部位标识一致。对于新生儿、婴幼儿及拒绝体表手术部位标识的患者，应在《手术部位标识图》中做好标识，并详细注明手术部位及拟手术名称。

5.手术部位标识核查：

（1）在患者送手术室前，由病房护士根据术前小结或术前讨论核对手术部位标识正确后再送手术室；进入手术室时由患者家属、病房护士、手术室护士共同确认患者手术部位标识，填写患者手术部位标识确认登记表并签字。

（2）在手术室术前间，由手术室术前间护士再次核对并确认标识情况正确；

（3）在手术开始前，手术医师、手术室护士、麻醉师三方共同核查手术部位标识情况是否正确，麻醉师需核对手术标识，并确认《手术部位标识确认登记表》已完善方可进行麻醉；手术医师应再一次根据病历资料，结合手术部位标示进行患者及手术部位核对，待准确无误后，手术方可开始。

（二）标识部位

1.需要做手术部位标识的情况：

（1）一般手术部位标识于体表相应部位；

（2）脊柱手术应明确手术椎体节段，确实无法翻身的患者可标记在相应侧别的腋中线附近；

（3）眼科手术部位标识于患侧眉弓上方正中，耳、外鼻、面部、颈部手术部位标识于患侧；

（4）患处已有纱布、石膏、牵引器等，统一标识于包扎物上；若在进手术室之前已去除包扎物，宜在患处标识。

2.不做手术部位标识的情况：

（1）单孔自然腔道内镜手术（消化道内镜、支气管镜、鼻咽镜等）；

（2）经人体自然腔道（阴道、尿道、直肠等）的手术；

（3）心脑血管介入手术。

九、监督管理

医务部、质控办、护理部、手术室将不定期对手术患者在送达术前间或进入手术室前是否完成手术标记进行督查，提出持续改进的措施并落实。《手术部位标示图》和《手术部位标识确认登记表》需完善后收入病历保存，手术患者归档病历中缺少《手术部位标示图》和《手术部位标识确认登记表》者按医疗质量考核相关规定进行处罚。

附件1：手术部位标识流程

附件2：弥渡县中医医院手术部位标示图

附件3：弥渡县中医医院患者手术部位标识确认登记表

弥渡县中医医院

2024年2月7日

附件1：手术部位标识流程

附件2：

弥渡县中医医院手术部位标示图（A1）

姓名：性别：科别：床号：住院号：

诊断：

拟手术名称：

手术部位标示图：

标识医师：

患者或