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心内科心绞痛的诊疗常规

心绞痛(anginapectoris)是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续3?5分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。

［诊断标准］

1、劳累性心绞痛：

疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

稳定型心绞痛指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无变化，用硝酸甘油同样发生疗效。

初发型心绞痛过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也

列入其中。

3）恶化型心绞痛原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗死或猝死，亦可逐渐恢复为稳定型。

2、 自发性心绞痛：

疼痛发作与冠状动脉血流储备量减少有关，而与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛程度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解。

1） 卧位型心绞痛休息时或熟睡时发生，常在半夜偶在午睡或休息时发作。不易被硝酸甘油所缓解。

2） 变异型心绞痛临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联ST段抬高。为冠状动脉发生痉挛所致。

3） 急性冠状动脉功能不全（中间综合征）常为心肌梗死的先兆，疼痛在休息或睡眠时发生，持续时间较长，可达30分钟到1小时或以上。

4）梗塞后心绞痛为急性心梗后一个月内又出现的心绞痛。

3、 混合性心绞痛：

既在心肌需氧量增加时、也可在不增加时发生心肌绞痛。

4、 不稳定心绞痛：

属稳定型劳累性心绞痛与心肌梗死之间的中间状态。包括除稳定型心绞痛以外的各种类型心绞痛。冠状动脉造影显示不

稳定粥样斑块。

［心绞痛严重程度分级诊断］

根据加拿大心血管病学会分为四级:

I级：一般体力活动（如步行或登楼）不受限。仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛。

II级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷、精神激动或醒后数小时内步行或登楼；步行两个街区以上、登楼一层以上和爬山均可引起心绞痛。

III级：一般体力活动明显受限。步行1-2个街区、登楼一层引起心绞痛。

W级：一般体力活动均引起不适。静息时可发生心绞痛。不稳定型心绞痛严重程度Braunwald分级

I级.严重的初发心绞痛或恶化型心绞痛，无静息疼痛；

II级.亚急性静息型心绞痛（1个月内发生过，但48小时内无发作）；III级.急性静息型心绞痛（在48小时内有发作）

临床环境

A继发性心绞痛，在冠状动脉狭窄基础上，存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病

B原发性心绞痛，无加剧心肌缺血的冠状动脉以外疾病

C心梗后心绞痛（心梗后2周内发生的不稳定型心绞痛）

ACSTIMI危险评分

包括：（1）年龄＞65岁；（2）3个或3个以上冠心病危险因素（冠心病家族史、高血压、高胆固醇血症、糖尿病或吸烟）；（3）已知有冠心病史；（4）心电图的ST段改变＞0.05mV；（5）近24h内有严重的心绞痛发作；（6）近7d内有口服阿司匹林史;（7）心肌损伤标志物（cTnl或cTnT）升高。存在1个变量时计1分，然后累计其变量的数量和，评分范围为O?7分。根

据患者的危险评分值，将其分成低危（0?2分）组、中危（3?

4分）组与高危（5?7分）组。

［心绞痛的鉴别诊断］

急性心肌梗死；严重主动脉瓣关闭不全或狭窄、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病等可与原发病鉴别；肋间神经痛；心脏神经官能症;不典型疼痛还需与食管病变、肠疝、消化性溃疡、胆管及胆囊病变颈椎病等鉴别。

［稳定型心绞痛的治疗］

心绞痛的治疗应包括以下四个方面。

冠心病易患因素的纠正如积极治疗高血压;控制体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注意纠正或避免。

调整生活方式减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。

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