内科长期外用含汞制剂致慢性汞中毒病例分析专题报告.docx

内科长期外用含汞制剂致慢性汞中毒病例分析专题报告

1临床资料

患者女，60岁。躯干、四肢出现皮疹偶有瘙痒1年余，口腔糜烂3个月，发热1个月。患者1年前无明显诱因躯干、四肢出现粟粒至绿豆大小红色丘疹，偶有瘙痒，就诊于当地医院，诊断为“湿疹”，给予口服及外用药物(具体不详)，无效。半年前外用中药治疗后，部分消退，仍有新发皮疹。5月前出现口眼干燥，并逐渐加重，3月前口腔糜烂，流涎，食欲差，伴有精神烦躁、淡漠、多梦、易激惹。2月前双眼结膜充血，视物模糊。1月前因发热、寒战，咳嗽、咳痰，当地医院以“肺部感染”、“口咽部真菌感染”、“多形红斑”予“强的松30mg/d、头孢哌拉西林他唑巴坦、氟康唑、莫西沙星、更昔洛韦”等治疗。患者无发热，口腔糜烂及精神症状无好转，转至本院。既往体键，入院查体:T:37.1℃，P:126次/min，Ｒ:20次/min，Bp:126/87mmHg，神情淡漠，痛苦面容，双眼结膜充血，可见分泌物，鼻饲，两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，手指、眼睑、舌尖震颤(+)，双上肢粗大性震颤(+)。皮肤科情况:口腔黏膜可见大小不等的糜烂面，上覆少许伪膜，四肢散在粟粒至绿豆大小红色丘疹及褐色色素沉着斑(图1)，孤立存在，互不融合。实验室检查:尿常规:尿比重≤1.005mmol/L，余未见异常;血常规、便常规、自身抗体、梅毒、HIV、口腔真菌、Dsg1、Dsg3、BP180均阴性;皮肤针刺反应阴性;胸部CT:右肺中叶炎症。病理回报:上皮层单一核细胞浸润为主的炎性肉芽肿(口腔黏膜)，传染性软疣(皮肤)，见图2。反复追问病史，患者诉半年前曾外用猪油与汞混合物治疗皮疹，后出现口腔糜烂及精神烦躁等症状。补充查体:牙龈缘处可见黑色汞线(图3)。查尿汞:39.5μg/L，驱汞试验尿汞2135μg/天。诊断:慢性汞中毒;传染性软疣;肺炎。治疗:每日予二巯丙磺钠0.25g肌肉注射，治疗3天，停用4天为一个疗程，连续治疗4个疗程驱汞治疗，同时行刮疣、抗炎、抗感染等治疗。1个月后患者双眼结膜炎、口腔糜烂及精神神经症状均明显好转。

图1左上肢散在分布米粒大红色丘疹;图2皮损组织病理(HE×100);图3牙龈缘可见黑褐色汞线

2讨论

人体主要通过3种途径吸收汞，即呼吸道、消化道和皮肤［1］。汞中毒临床表现主要有:①消化道症状，表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘，口腔有金属味;②口腔-牙龈炎，表现为大量流涎，齿龈肿胀充血、糜烂，可出现深蓝色或黑色硫化汞线;③呼吸系统症状:特征表现为间质性肺炎;④汞毒性肾病;⑤汞毒性皮炎:表现为皮肤暴露部位的红色斑丘疹，可融合成片或出现溃疡、感染，严重者可出现剥脱性皮炎;⑥神经-精神症状:表现为兴奋、反应迟钝、记忆力下降、失眠、焦虑、情绪异常，肢体出现酸痛、烧灼痛，肢体无力、肌肉萎缩及震颤。慢性汞中毒主要以精神-神经异常、口腔-牙龈炎、震颤为主要症状［2］。震颤最先出现在眼睑、嘴唇、舌头及手指等部位的细小震颤，随病情加重，逐渐发展为中等或粗大的意向性震颤，严重者出现全身震颤和四肢共济失调［3］。汞主要通过肾脏由尿液排泄，因此，尿汞含量是汞中毒的重要诊断指标。汞中毒引起的皮肤损害主要发生在急性汞中毒，主要为接触性过敏反应［4］。慢性汞中毒引起的皮肤损害亦有报道，如诱发红皮病、大疱性类天疱疮、脱发甚至全秃。分析该患者病例特点，其因传染性软疣在外用含汞制剂长达一个月后逐渐出现慢性汞中毒症状，但并未因外用汞制剂而继发皮肤损害。从本例和以往较多慢性汞中毒病例报告中不难发现，汞中毒因多系统受累，缺乏特异性，往往导致误诊。患者通常因湿疹、牛皮癣［5］等慢性病外用“偏方”往往含汞制剂，引起慢性汞中毒，患者在就诊过程中往往忽略外用药物史，加之医生对汞中毒知识的欠缺，造成误诊和漏诊。提醒广大医生在今后工作中予以注意，及早停止接触含汞物质，并给予二巯丙磺钠驱汞治疗，重度汞中毒者可行血液透析等治疗。

参考文献略。