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心肾综合征患者心衰的治疗

王鑫苏州市木渎人民医院

摘要

心肾综合征是心脏和肾脏相关的疾病，某一脏器的急性或慢性功能不全可能引起另外一种脏器的急性或慢性功能不全。心血管疾病和危险因素的控制对肾脏功能及肾脏损害进展可能会产生或好或坏的影响。在这篇综述中，我们对伴有肾功能下降的心衰患者各种治疗策略进行了评价，对治疗方法的选择进行了讨论，同时强调了将来对同时具有心肾疾病患者进行高质量研究的必要性。

关键词：心衰；肾功能恶化；急性肾损伤；慢性肾脏病；心肾综合征；肾心综合征；肾功能。

病例呈现

一个具有冠脉疾病（先前存在前壁心肌梗塞并且行冠脉搭桥）60岁老年男性，因为外周水肿确定为心衰。既往病史包括心房颤动、2型糖尿病，阻塞性肺疾病。该患者曾行除颤器植入术以防止室性心动过速，心脏彩超检查提示左室射血分数（EF）为25%，正常值为大于60%，此前的六个月中患者因心衰加重2次住院治疗。他接受了治疗包括大剂量的利尿剂（呋塞米500mg/d口服）、0阻剂（比索洛尔）、ACEI（依那普利）、小剂量阿司匹林、他汀类药物、胰岛素及吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。

入院时患者颈静脉压增高，查体发现双下肢可凹性水肿。患者有呼吸困难症状，与上次出院相比患者体重增加了 6kg。先前患者血清肌酐水平保持在 1.8mg/L（159umol/L，

eGFR40mL/min/1.73m2，0.7mL/s/1.73m2），现在患者血清肌酐为2.8mg/dl（240umol/L）。呋塞米静脉治疗剂量逐步加量（直至15mg/h），然而患者尿量一直不多（900ml/h）。住院六天中患者症状没有得到明显的症状改善，体重增加了3kg，N末端前体脑型利钠肽水平逐步升高（从7500升至12000pg/ml），肾功能恶化（血清肌酐升至3.8mg/dl336umol/L），最终该患者被转至三级医院会诊。

引言

心脏疾病与肾脏功能减退和已存在肾脏病进展独立相关［1］。反过来，慢性肾脏病是心血管事件及预后的独立危险因素⑵。在急性过程或慢性过程中，甚至轻度的GFR下降对于不良预后有关［3,4］。

在急性失代偿心力衰竭（ADHF）患者中血清肌酐急性升高大于0.3mg/dl（>26.5umol/L）与死亡率增高、住院时间延长及再住院频次有关⑸。21%-45%因ADHF住院患者伴随着急性血清肌酐升高，这取决于血清肌酐升高的时间窗和程度［6-9］。将近50%心衰患者以肾功能下降为重要的伴发条件"I。心衰患者的临床预后很差，伴有肾脏功能下降（eGFR<60mL/min/1.73m2）则死亡率明显上升［10-11］。这引起了关注，关于我们阻止和应对这种严峻挑战及巨大人力财力资源问题的能力。

本文的目的是综述伴有肾脏功能下降的心衰患者的可能治疗途径，突出了将来在该领域进行高质量研究的必要性。心血管疾病和危险因素的控制对肾脏功能及肾脏损害进展可能会产生或好或坏的影响，理解这一点很重要。提前干预和调节这些影响可能会优化心肾功能并改善患者预后。

心肾综合征的分型

临床上常把以下三种情况合称为心肾综合征（CRS）：肾脏功能减退，治疗抵抗的充血性心力衰竭（如利尿剂抵抗），在心衰治疗过程中出现肾脏功能恶化12-13］。然而，对于CRS更明确定义的需求开始出现，且新的分型（表1）已经被提出来促使对其内在机制有更深刻的了解和理解［14］，这种期望促使新的临床和治疗策略出现。

表1心肾综合征分型和定义

心肾综合征的大体定义

心脏和肾脏的疾病，当一种器官的急性或慢性功能不全引起另外的一个器官急性或慢性功能不全。

急性心肾综合征（1型）

心功能急性加重导致肾脏功能减退。

慢性心肾综合征（2型）

长时间的心脏功能不全导致肾脏功能减退。

急性肾心综合征（3型）

急性肾功能恶化引起心脏功能不全。

慢性肾心综合征（4型）

长时间的肾脏功能不全导致心脏疾病。

继发的心肾综合征（5型）

全身条件同时引起的心脏和肾脏功能不全。

国际急性透析质量改进专家组的近期工作得出了一个关于CRS的综合统一意见；分型、流行病学、预防和治疗，以及生物标志物的运用mi。文中提到的病例和综述的重点在于新分型的1和2型（急性和慢性CRS），强调心衰伴有肾功能患者的实际治疗措施。

临床症状和病理生理

急性CRS

急性CRS（1型CRS）常见的临床进程为因急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者在住院期间出现肾功能恶化。诊断肾功能恶化或急性肾损伤的依据为血清技改水平和或少尿［16-17］。ADHF可能表现为快速心衰症状和体征（呼吸气短、肺部啰音、X线表现为胸腔充血、颈静脉压力升高和外周水肿）。但ADHF临床表现多样化，且诱发因素很多。许多ADHF患者左室射血分数保持较正常，近1/3ADHF